文章来源:上海嘉会国际医院
罕见病是一类慢性、多数不可治愈,且发病率很低的疾病。《中国罕见病定义研究报告 2021》2021 年 9 月在上海发布,报告中首次提出「中国罕见病 2021 年版定义」:将「新生儿发病率小于 1/万、患病率小于 1/万、患病人数小于 14 万的疾病」列入罕见病。
由于其发病率低,相应医疗资源较为缺乏,对其诊断及治疗的研究也受到限制。近年来,上海嘉会国际医院神经系统的复杂及罕见病逐渐增多。我们将陆续报道一些民众临床「故事」,带给广大医界和民众更多启迪,提高多学科会诊意识,积极提高临床诊断效率,尤其是对于罕见病患者,早诊断早治疗,真正实现以患者安全与利益为中心,同时减少家庭和社会的医疗人财物等各项负担。
近 4 年来,时尚优雅的 G 女士陆续出现左侧下背痛、腰痛、小便不畅、夜间睡眠不佳、四肢无力、反复便秘等症状,辗转多地、就诊多家医院的多个专业科室,反复求医 50 余次,各种「诊断」、「治疗」和「康复」,均无效,症状持续。2022 年 7 月份,G 女士就诊上海嘉会国际医院神经内科陈燕主任医师,门诊面诊及神经系统查体后,得到临床确诊。
就诊时,G 女士 47 岁,从事金融管理工作,日常有良好的健身与年度体检习惯,少年时曾做过腹股沟斜疝手术,没有不良嗜好和慢性病史,否认家族疾病史。
2018 年,她在某一次常规瑜伽锻炼后,发现自己左侧有些背痛且不缓解,后来就诊多个医院骨科、中医科和康复科,考虑「腰背肌筋膜炎」,陆续进行了多个疗程的针灸和康复理疗,症状无明显改善;
2020 年出现左腰痛,描述为「走动痛」,可上下移动,扭转时加重,客观检查后排除「泌尿系结石」。患者接受骨科治疗,并在外院进行理疗,疼痛减轻些。
逐渐出现左上肢「发热」、发胀、乏力及失眠的情况,2020 年大腿麻木,在外院看诊神经内科,被推荐进行肌电图检查,也未见明显异常。
2019 年下半年,G 女士出现便秘问题,逐渐加重,自疗并吃很多蔬菜,仍然便秘,就诊消化内科。一般 4-5 天依赖泻药排便一次,如果不用泻药,便秘时间会更长,伴有腹胀不适,经常服用「润肠」药物,并尝试过 3 种口服药和中草药,虽然起初有效果,但后来效果越来越不显著;
2021 年年中,自觉「右下腹鼓出包块」,伴有隐痛不适,由消化科转入某院普外科,做了结肠造影检查发现腹胀和腹部局部隆起,疑似慢性阑尾炎;
2020 年她因为尿频和小便排不干净,就诊多家医院全科、肾内科和泌尿外科,2021 年,她每隔 2-3 小时上一次厕所,被认为尿频可能与心理因素有关。相关检查显示肾脏正常,无肾积水及输尿管扩张,膀胱形态正常;排尿量正常、没有泌尿系统结石,发现了残余尿和尿流率降低的问题,接受相应治疗,「有改善,但不明显」。
半年来,G 女士左侧大腿与左脚趾也出现了疼痛,于是又去了 2-3 家医院的骨科和风湿免疫科就诊,骨科考虑后天性踇趾外翻和肌筋膜炎;风湿免疫科排除了痛风及自身免疫病的可能性。随后又进行多个疗程的康复,无效。
后来她上腹部出现灼热感,无恶心呕吐情况。近 3 年来,G 女士睡眠一直不好,随着身体不适增多,情绪常常低落与焦虑紧张,2022 年初发现左胳膊出现轻度抖动。
2022 年年中,外院有医生考虑并提示她,需要排除一种罕见病「多发性硬化」。G 女士恰有位欧洲朋友患「多发性硬化」,她知晓该疾病对人生活与工作的影响。
她感到非常的忐忑与恐惧,决定到嘉会国际医院神经内科看诊。陈燕主任梳理了 G 女士既往大量的就医资料,并进行了详细的问诊,了解到 G 女士平时左手开门变困难,左小腿时有痉挛现象,左侧肢体无力感加重,穿鞋有些困难,刻意康复训练后也没有起色;她多年的后背疼痛未缓解。
再仔细问诊,右手出现写字变小,敲击键盘感到手指不灵活;早晨起床后觉得肢体似乎不灵活,左腿相对更笨拙、发僵,活动后僵硬感能减轻些;仔细回想,行走稍有不稳的感觉,没有摔跤,但是「协调性变差,已经不能顺利自由泳」;晚上入睡出现困难,夜间常有喊叫; 陈燕主任复习既往影像学与神经电生理检查,还发现本次首诊前 1 个月的泌尿系超声报告,残留尿 150 ml。
很快排除了多发性硬化的可能性;在非常详细而规范的神经系统物理查体后,考虑该患者是「运动障碍方向」疾病;首诊即给予患者卧立位血压和心率监测,又增加了 UPDRS(后改 UMSARS)评估。
陈燕主任还把首次神经内科专业查体,用患方手机给予录像,为以后复诊观察用药疗效,留下了可靠的基线资料。陈燕主任初步考虑 G 女士患有的众多症状,归因应是神经系统变性病,锥体外系疾病,由运动症状和非运动症状组成,帕金森叠加综合征中的一种,即多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA),MSA 早期症状非常多而复杂,容易被延迟诊断。
「MSA 是一种罕见病,影响多个神经系统功能,包括参与控制运动及平衡和协调系统,以及参与调节血压、排尿、排便和性功能的系统」。「自主神经功能障碍往往是多系统萎缩的首发症状」,所以这位 G 女士会有难言之隐、久治不愈的尿频、尿急及尿潴留,不容易被发现的「体位性」低血压,以及让她非常痛苦的便秘问题(先后做了 1 次结肠镜和 1 次胃肠镜检)。」
陈主任分享道,「但是各专业医生很难把这些零散、多发的各个器官的症状,提炼总结归因到神经系统疾病;而且大多数患者在其他专业科室,往往也能检查出一些小问题,比如伴有头昏沉感的焦虑或抑郁状态,颈/腰椎病、晕厥/低血压、泌尿系感染,以及有些男士的前列腺肥大。但是经各专业治疗后,各种症状又没有明显改善,通常会延误诊断 3 年,甚至 5 年,直到出现运动迟缓、肢体震颤、步态不稳等典型的神经科症状才会想起到神经内科就诊。」
MSA 的病因目前不明确,通常被认为是一种少突胶质细胞α-突触核蛋白病,其病理学特征是在少突胶质细胞胞浆内出现以α-突触核蛋白为主要成分的包涵体。虽然 MSA 被报道出现几个家族中,但它目前其没有被当做遗传性疾病。
通常这类疾病分两大亚型:出现运动迟缓或肌肉僵硬,也有的有肢体抖动,类似于帕金森病患者,被命名为 MSA-P 型;如果患者以平衡和协调功能受损更明显,则称为 MSA-C 型。
MSA-P 亚型和 MSA-C 亚型患者均有不同程度的自主神经功能障碍,最常累及泌尿生殖系统和心血管系统。泌尿生殖系统受累主要表现为尿频、尿急、尿失禁、夜尿频多、膀胱排空障碍和性功能障碍等,男性患者出现的勃起功能障碍可能是最早的症状;心血管系统受累主要表现为体位性低血压,反复发作的晕厥、眩晕、乏力亦很常见;50% 患者可伴有餐后低血压、仰卧位或夜间高血压。患者还会有嗅觉及夜间睡眠症状。
那么那些人会得 MSA 呢?男性和女性有同样几率得 MSA。各种研究数据不尽相同:MSA 平均年发病率 0.6-0.7/10 万人,患病率为 1.9-4.9/10 万,平均生存时间大约 8-10 年。40 岁以上人群中患病率为 7.8/10 万人,50 岁以上人群中患病率为 3/10 万人,我国目前尚无确切的流行病学资料。
MSA 的诊断通常依靠症状和手法到位神经系统物理查体。在疾病早期,MSA 确实非常不易诊断。 MSA 症状多样,病情进展快,肢体抖动容易被误诊为帕金森病,走路不稳容易被诊断为特发性晚发型小脑性共济失调,迄今缺乏有效的治疗手段。目前常见的临床主要检查手段包括特殊序列的脑 MRI 扫描、膀胱功能测试和卧立位血压和心率的检测/直立床倾斜试验,及电生理检查。
MSA 如何治疗呢?
病因不明,无特效对因治疗。在神经系统运动障碍亚专业医生临床确诊 MSA 后,需具体分析患者症状群,以对症治疗为主,心理治疗和康复治疗为辅,同时需要预防猝死、摔伤、误吸等。
「G 女士仅 40 多岁,健康习惯一直不错,临床诊断 MSA,实属当头一棒。」陈主任坦言,帮助患者及家人逐步接受罕见病的诊断和预后,需要一个过程。这种罕见病,常有特殊的夜间症状,而夜间症状,常常不被患者和各专业医生重视;也会合并抑郁等症状。医生需要有职业敏锐性,需要与患者及家属充分沟通,并「挖掘」重要的症状,也就是诊断证据。」当挖掘到患者夜间出现了特殊的呼吸音,那么预示着患者有出现猝死的可能了;首次就诊,又是在门诊,如何、何时交代「猝死」可能,及相应的预防办法,这是件非常有挑战的系统工程,需要慢病管理意识,更需要体贴到位的人文关怀......」。陈燕主任对于少见罕见病的问诊及查体首诊门诊时间,通常 45 分钟到 1 小时。
G 女士在积极配合治疗 1.5 个月后,症状有显著改善,各部位疼痛消失,情绪良好,又开始游泳了。但是这也仅是漫漫长征路的开始:MSA 进展较快,目前仍缺乏特异性治疗方案,50% 的患者在运动症状出现后 3 年内行走需要帮助,60% 的患者 5 年后需要借助轮椅, 6-8 年后患者通常完全卧床,易诱发深静脉血栓、尿路感染等问题,对患者和家庭也会带来深切的痛苦。
罕见病患者的求医路依然艰难。不少罕见病是遗传缺陷引起的,50% 在出生或幼儿时期就能确诊;但仍有一部分罕见病、常见病中的罕见分型容易被漏诊或误诊。
「我一直鼓励患者多提问,对于「某种症状」久治不愈,最好问主诊医生:我的主要问题,到底是不是目前医生您诊断的这个病引起的呢?」陈主任分享道。
虽然多系统萎缩已经进入首批罕见病名录,但是陈主任依然能感受到医界与全社会,对这类成年发病的罕见病的认知比较匮乏。「60%-70% 的罕见病属于神经系统的疾病,真正能看少见/罕见病神经内科医生也是很少。我们团队希望通过对罕见病的科普,让神经内科携手各专业医生,为患者打造更为高效到位的多学科诊疗团队,让患者早日得到诊断与治疗。」
尽管现在的医学研究仍然无法攻克所有病症,但越早发现疾病,意味着越早开始治疗,可以早期缓解患者症状或延缓疾病并发症出现的时间,从而提高生活质量,延长患者寿命。
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