文章来源：上海嘉会国际医院
罕见病是一类慢性、多数不可治愈，且发病率很低的疾病。《中国罕见病定义研究报告 2021》2021 年 9 月在上海发布，报告中首次提出「中国罕见病 2021 年版定义」：将「新生儿发病率小于 1/万、患病率小于 1/万、患病人数小于 14 万的疾病」列入罕见病。
由于其发病率低，相应医疗资源较为缺乏，对其诊断及治疗的研究也受到限制。近年来，上海嘉会国际医院神经系统的复杂及罕见病逐渐增多。我们将陆续报道一些民众临床「故事」，带给广大医界和民众更多启迪，提高多学科会诊意识，积极提高临床诊断效率，尤其是对于罕见病患者，早诊断早治疗，真正实现以患者安全与利益为中心，同时减少家庭和社会的医疗人财物等各项负担。
近 4 年来，时尚优雅的 G 女士陆续出现左侧下背痛、腰痛、小便不畅、夜间睡眠不佳、四肢无力、反复便秘等症状，辗转多地、就诊多家医院的多个专业科室，反复求医 50 余次，各种「诊断」、「治疗」和「康复」，均无效，症状持续。2022 年 7 月份，G 女士就诊上海嘉会国际医院神经内科陈燕主任医师，门诊面诊及神经系统查体后，得到临床确诊。
就诊时，G 女士 47 岁，从事金融管理工作，日常有良好的健身与年度体检习惯，少年时曾做过腹股沟斜疝手术，没有不良嗜好和慢性病史，否认家族疾病史。
2018 年，她在某一次常规瑜伽锻炼后，发现自己左侧有些背痛且不缓解，后来就诊多个医院骨科、中医科和康复科，考虑「腰背肌筋膜炎」，陆续进行了多个疗程的针灸和康复理疗，症状无明显改善；
2020 年出现左腰痛，描述为「走动痛」，可上下移动，扭转时加重，客观检查后排除「泌尿系结石」。患者接受骨科治疗，并在外院进行理疗，疼痛减轻些。
逐渐出现左上肢「发热」、发胀、乏力及失眠的情况，2020 年大腿麻木，在外院看诊神经内科，被推荐进行肌电图检查，也未见明显异常。
2019 年下半年，G 女士出现便秘问题，逐渐加重，自疗并吃很多蔬菜，仍然便秘，就诊消化内科。一般 4-5 天依赖泻药排便一次，如果不用泻药，便秘时间会更长，伴有腹胀不适，经常服用「润肠」药物，并尝试过 3 种口服药和中草药，虽然起初有效果，但后来效果越来越不显著；
2021 年年中，自觉「右下腹鼓出包块」，伴有隐痛不适，由消化科转入某院普外科，做了结肠造影检查发现腹胀和腹部局部隆起，疑似慢性阑尾炎；
2020 年她因为尿频和小便排不干净，就诊多家医院全科、肾内科和泌尿外科，2021 年，她每隔 2-3 小时上一次厕所，被认为尿频可能与心理因素有关。相关检查显示肾脏正常，无肾积水及输尿管扩张，膀胱形态正常；排尿量正常、没有泌尿系统结石，发现了残余尿和尿流率降低的问题，接受相应治疗，「有改善，但不明显」。
半年来，G 女士左侧大腿与左脚趾也出现了疼痛，于是又去了 2-3 家医院的骨科和风湿免疫科就诊，骨科考虑后天性踇趾外翻和肌筋膜炎；风湿免疫科排除了痛风及自身免疫病的可能性。随后又进行多个疗程的康复，无效。
后来她上腹部出现灼热感，无恶心呕吐情况。近 3 年来，G 女士睡眠一直不好，随着身体不适增多，情绪常常低落与焦虑紧张，2022 年初发现左胳膊出现轻度抖动。
2022 年年中，外院有医生考虑并提示她，需要排除一种罕见病「多发性硬化」。G 女士恰有位欧洲朋友患「多发性硬化」，她知晓该疾病对人生活与工作的影响。
她感到非常的忐忑与恐惧，决定到嘉会国际医院神经内科看诊。陈燕主任梳理了 G 女士既往大量的就医资料，并进行了详细的问诊，了解到 G 女士平时左手开门变困难，左小腿时有痉挛现象，左侧肢体无力感加重，穿鞋有些困难，刻意康复训练后也没有起色；她多年的后背疼痛未缓解。
再仔细问诊，右手出现写字变小，敲击键盘感到手指不灵活；早晨起床后觉得肢体似乎不灵活，左腿相对更笨拙、发僵，活动后僵硬感能减轻些；仔细回想，行走稍有不稳的感觉，没有摔跤，但是「协调性变差，已经不能顺利自由泳」；晚上入睡出现困难，夜间常有喊叫； 陈燕主任复习既往影像学与神经电生理检查，还发现本次首诊前 1 个月的泌尿系超声报告，残留尿 150 ml。
很快排除了多发性硬化的可能性；在非常详细而规范的神经系统物理查体后，考虑该患者是「运动障碍方向」疾病；首诊即给予患者卧立位血压和心率监测，又增加了 UPDRS（后改 UMSARS）评估。
陈燕主任还把首次神经内科专业查体，用患方手机给予录像，为以后复诊观察用药疗效，留下了可靠的基线资料。陈燕主任初步考虑 G 女士患有的众多症状，归因应是神经系统变性病，锥体外系疾病，由运动症状和非运动症状组成，帕金森叠加综合征中的一种，即多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA），MSA 早期症状非常多而复杂，容易被延迟诊断。
「MSA 是一种罕见病，影响多个神经系统功能，包括参与控制运动及平衡和协调系统，以及参与调节血压、排尿、排便和性功能的系统」。「自主神经功能障碍往往是多系统萎缩的首发症状」，所以这位 G 女士会有难言之隐、久治不愈的尿频、尿急及尿潴留，不容易被发现的「体位性」低血压，以及让她非常痛苦的便秘问题（先后做了 1 次结肠镜和 1 次胃肠镜检）。」
陈主任分享道，「但是各专业医生很难把这些零散、多发的各个器官的症状，提炼总结归因到神经系统疾病；而且大多数患者在其他专业科室，往往也能检查出一些小问题，比如伴有头昏沉感的焦虑或抑郁状态，颈/腰椎病、晕厥/低血压、泌尿系感染，以及有些男士的前列腺肥大。但是经各专业治疗后，各种症状又没有明显改善，通常会延误诊断 3 年，甚至 5 年，直到出现运动迟缓、肢体震颤、步态不稳等典型的神经科症状才会想起到神经内科就诊。」
MSA 的病因目前不明确，通常被认为是一种少突胶质细胞α-突触核蛋白病，其病理学特征是在少突胶质细胞胞浆内出现以α-突触核蛋白为主要成分的包涵体。虽然 MSA 被报道出现几个家族中，但它目前其没有被当做遗传性疾病。
通常这类疾病分两大亚型：出现运动迟缓或肌肉僵硬，也有的有肢体抖动，类似于帕金森病患者，被命名为 MSA-P 型；如果患者以平衡和协调功能受损更明显，则称为 MSA-C 型。
MSA-P 亚型和 MSA-C 亚型患者均有不同程度的自主神经功能障碍，最常累及泌尿生殖系统和心血管系统。泌尿生殖系统受累主要表现为尿频、尿急、尿失禁、夜尿频多、膀胱排空障碍和性功能障碍等，男性患者出现的勃起功能障碍可能是最早的症状；心血管系统受累主要表现为体位性低血压，反复发作的晕厥、眩晕、乏力亦很常见；50% 患者可伴有餐后低血压、仰卧位或夜间高血压。患者还会有嗅觉及夜间睡眠症状。
那么那些人会得 MSA 呢？男性和女性有同样几率得 MSA。各种研究数据不尽相同：MSA 平均年发病率 0.6-0.7/10 万人，患病率为 1.9-4.9/10 万，平均生存时间大约 8-10 年。40 岁以上人群中患病率为 7.8/10 万人，50 岁以上人群中患病率为 3/10 万人，我国目前尚无确切的流行病学资料。
MSA 的诊断通常依靠症状和手法到位神经系统物理查体。在疾病早期，MSA 确实非常不易诊断。 MSA 症状多样，病情进展快，肢体抖动容易被误诊为帕金森病，走路不稳容易被诊断为特发性晚发型小脑性共济失调，迄今缺乏有效的治疗手段。目前常见的临床主要检查手段包括特殊序列的脑 MRI 扫描、膀胱功能测试和卧立位血压和心率的检测/直立床倾斜试验，及电生理检查。
MSA 如何治疗呢？
病因不明，无特效对因治疗。在神经系统运动障碍亚专业医生临床确诊 MSA 后，需具体分析患者症状群，以对症治疗为主，心理治疗和康复治疗为辅，同时需要预防猝死、摔伤、误吸等。
「G 女士仅 40 多岁，健康习惯一直不错，临床诊断 MSA，实属当头一棒。」陈主任坦言，帮助患者及家人逐步接受罕见病的诊断和预后，需要一个过程。这种罕见病，常有特殊的夜间症状，而夜间症状，常常不被患者和各专业医生重视；也会合并抑郁等症状。医生需要有职业敏锐性，需要与患者及家属充分沟通，并「挖掘」重要的症状，也就是诊断证据。」当挖掘到患者夜间出现了特殊的呼吸音，那么预示着患者有出现猝死的可能了；首次就诊，又是在门诊，如何、何时交代「猝死」可能，及相应的预防办法，这是件非常有挑战的系统工程，需要慢病管理意识，更需要体贴到位的人文关怀......」。陈燕主任对于少见罕见病的问诊及查体首诊门诊时间，通常 45 分钟到 1 小时。
G 女士在积极配合治疗 1.5 个月后，症状有显著改善，各部位疼痛消失，情绪良好，又开始游泳了。但是这也仅是漫漫长征路的开始：MSA 进展较快，目前仍缺乏特异性治疗方案，50% 的患者在运动症状出现后 3 年内行走需要帮助，60% 的患者 5 年后需要借助轮椅, 6-8 年后患者通常完全卧床，易诱发深静脉血栓、尿路感染等问题，对患者和家庭也会带来深切的痛苦。
罕见病患者的求医路依然艰难。不少罕见病是遗传缺陷引起的，50% 在出生或幼儿时期就能确诊；但仍有一部分罕见病、常见病中的罕见分型容易被漏诊或误诊。
「我一直鼓励患者多提问，对于「某种症状」久治不愈，最好问主诊医生：我的主要问题，到底是不是目前医生您诊断的这个病引起的呢？」陈主任分享道。
虽然多系统萎缩已经进入首批罕见病名录，但是陈主任依然能感受到医界与全社会，对这类成年发病的罕见病的认知比较匮乏。「60%-70% 的罕见病属于神经系统的疾病，真正能看少见/罕见病神经内科医生也是很少。我们团队希望通过对罕见病的科普，让神经内科携手各专业医生，为患者打造更为高效到位的多学科诊疗团队，让患者早日得到诊断与治疗。」
尽管现在的医学研究仍然无法攻克所有病症，但越早发现疾病，意味着越早开始治疗，可以早期缓解患者症状或延缓疾病并发症出现的时间，从而提高生活质量，延长患者寿命。
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