南卡罗琳那医学院游学见闻：卒中后康复很重要

卒中后康复有多么重要，也许已经不言而喻。但至于卒中康复，神经科医生做了什么？还真说不上来，我们很少亲身陪伴或者指导患者进行康复，至于患者在康复路上的困难也鲜为人知。神经科医生觉得，这应该是康复科医生干的。

值得一提的是，卒中的康复不仅仅是帮助患者从无力到有力，而且还得让患者重新掌握生活技能，其中一个非常重要的角色OT（Occupational therapy）。国内还比较少，而且分类还比较粗。这里光上肢的OT锻炼就有很多个工作组，从持杯子、开门、拿手机到扣纽扣、拉链、拧瓶盖。OT康复师就陪着患者在康复的路上不断用有限的力量完成尽可能的自理。

图1 OT康复师

MUSC的卒中中心还下属了一个卒中后肌痉挛门诊。是因为卒中后大约有三分之一的患者会出现肌肉痉挛，表现为受累部位的僵硬和肌肉紧缩。如果长期肌肉都不能进行一定程度的全方位活动，那么肌肉的肌腱及周围软组织就会挛缩。这使得原本就已经无力的肌肉运动起来更加困难，如果长期不进行对症治疗，那么肢体就会姿势异常且常合并疼痛。

卒中后上臂肌肉痉挛常表现为握拳、屈腕、屈肘收缩于胸前，这个姿势对于卒中患者来说难以独立生活，无法自己穿衣服。下肢的肌肉痉挛表现为膝盖僵硬难以弯曲、踝部及脚趾都位于跖屈位。

图2 MUSC的卒中中心下属卒中后肌痉挛门诊

我们医院的卒中后肌痉挛并不少见，专病门诊可能处方一些口服巴氯芬、加巴贲丁缓解疼痛。另外，肉毒毒素治疗肌痉挛门诊位于康复科，如果卒中后严重痉挛的患者可以接受肉毒毒素治疗。

MUSC的肌痉挛门诊是独立开设的专病门诊，每周一次。遇到卒中后肌痉挛的患者，医师会：
1）要求患者参加康复锻炼，进行肢体拉伸，防治肌腱的挛缩；
2）绷带将患者肢体固定在功能位置，比如足托，可防治肌肉发生挛缩；
3）对于下肢痉挛明显的患者可用鞘内巴氯芬注射治疗，在患者腹部安装一个巴氯芬泵，然后通过导管将巴氯芬持续滴注，避免了口服药物的胃肠不适、乏力等副反应；
4）口服药物辅助治疗；
5）肌肉注射肉毒毒素。

跟着上了几次肌肉痉挛门诊，大多是来复诊注射的患者。在EMG电极针的引导下，通过寻找强直电位来进行肉毒毒素的注射，是一种比较精准的方法。正如前文所说，卒中后的肌肉痉挛大多发生在屈肌中，因此注射的主要肌肉是胸大肌、肱二头肌、肱桡肌，桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、第一骨间肌、蚓状肌、指浅伸肌、指深伸肌等。

即使进行了这些屈曲肌肉的注射，还需要关注与伸肌之间的平衡可能被打破而出现反方向的痉挛。

在专病门诊中，对于上述的这些肌肉解剖定位要非常明确，才能熟练注射。而且注射肉毒毒素的剂量也偏大，单个肢体的注射剂量可以达到Botox 500U， Deport 1000U。当然，这里有丰富多彩的4种肉毒毒素品牌，各有所长，而且肉毒毒素抵抗似乎也不像国内如此严格控制，至少这个不敏感的还可以试试其他。

其实卒中后的康复还涉及很多方面。MUSC比较特色的是这个Upper Extrememity Rehabilitation Lab。通过tDC和影像的对接，精确定位电刺激的皮层，增加患者的肢体康复程度。

图3 Upper Extrememity Rehabilitation Lab