Young-Suk Lim 教授：扩大慢乙肝治疗适应证——从证据、指南到政策

医疗发现

2026-10-19 10:35:42

来源：雨露肝霖

编者按

2026 年 9 月 11 日- 13 日，「中部肝病与感染学术会议（CCIFLDI 2026）暨人畜共患传染病重症诊治全国重点实验室 2026 年学术会议」在湖北武汉隆重召开。

9 月 12 日下午，韩国蔚山大学医学院峨山医学中心 Young-Suk Lim 教授作了题为"Expanding Treatment Indications for CHB: From Evidence to Guidelines and Policy"的专题报告，以「扩大慢乙肝抗病毒治疗适应证」为主线，梳理了病毒载量与肝癌风险的证据，明确指出基于病毒载量扩大抗病毒治疗范围，将有助于降低慢乙肝患者的远期肝癌风险，该策略对我国慢乙肝的诊疗和疾病管理具有一定参考价值。肝霖君与您分享精彩内容。

一、全球 HBV 相关肝癌负担仍较重

HBV 仍是全球肝癌的首要病因。全球疾病负担研究显示，过去二十年，HBV 相关肝癌的死亡绝对数增加了 25%。

2026 年 WHO 全球肝炎报告呈现同一趋势，2015-2024 年间儿童 HBV 流行率与新发感染数均持续下降，不断接近 WHO 制定的 2030 年目标；但 HBV 相关年死亡率不降反升，增加了约 17%，与"2030 年消除病毒性肝炎"的目标方向相悖。

中国、韩国所在的东亚地区，HBV 相关肝癌发生率居全球之首，是本区域必须直面的公共卫生挑战。

长远来看，肝癌患者 5 年相对生存率仅约 40%；由于复发风险较高，10 年生存率进一步降至 29%。一旦癌变，治疗空间十分有限，因此 预防肝癌 是最重要的防范窗口。

二、韩国现有抗病毒治疗标准太窄是预防肝癌的关键瓶颈

肝癌的预防策略分为三级：一级预防（乙肝疫苗接种，消除病因）、二级预防（降低高危人群的肝癌与肝硬化风险）和三级预防（提高肝癌患者的远期生存）。对于 HBV 感染人群，抗病毒治疗是二级预防的核心手段，可有效降低肝癌风险。

随机对照研究及系统评价与荟萃分析均显示，长期核苷（酸）类似物（NAs）治疗可使肝癌风险降低约 50%，聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）治疗可在 NAs 的基础上进一步降低约 90% 的肝癌风险。换言之，现有抗病毒药物已可以有效实现肝癌的二级预防，但目前的问题在于哪些人群可以获得治疗。

根据 2020 年数据，全球约 3 亿慢性 HBV 感染者，诊断率仅约 27%、治疗率仅约 4%。韩国 2023 年的数据表明，韩国的诊断率已达 85%，但仅 21% 左右的患者接受了抗病毒治疗。根据韩国现行指南标准，仅约三分之一符合抗病毒治疗标准。因此，预防肝癌的瓶颈不是诊断、不是药物可及性，而是抗病毒治疗范围太窄。

三、HBV DNA 水平与肝癌风险呈「抛物线」关系

既往多数指南标准建立在自然史分期基础上，只有「HBV DNA 高+ALT 升高」才推荐抗病毒治疗，而大量「HBV DNA 高+持续 ALT 正常」的患者尚不推荐抗病毒治疗，因为认为这些已感染 HBV 多年的患者的临床预后较好，但事实并非如此。

早在 2006 年，台湾地区发表的 REVEAL-HBV 研究就证实，累积肝癌发生率随基线 HBV DNA 水平升高而增加，HBV DNA ≥ 6 log10 copies/mL（约 5 log10 IU/mL）时最高，超过 10%，且独立于 ALT 水平与 HBeAg 状态。但 REVEAL-HBV 研究尚未覆盖到病毒载量更高的患者。

2020 年，Lim 教授团队发表了一项单中心研究，分析了近 7,000 例 ALT 无明显升高的初治非肝硬化慢乙肝患者，其中 2,000 余例基线 HBV DNA > 5 log10 IU/mL，中位随访 8 年，结果显示基线 HBV DNA 与肝癌风险之间呈非线性抛物线关联，HBV DNA 6 log10 IU/mL 左右时的肝癌风险最高。

该研究结论在 2024 年的一项多中心验证队列（7,423 例患者）中得到证实，即中等病毒载量（约 6 log10 IU/mL）患者的肝癌风险最高。

此外，我国吴超教授团队的研究同样显示，基线病毒载量与显著肝纤维化之间呈非线性抛物线关系。该研究纳入 1,058 例 ALT < 80 U/L、行肝活检的慢乙肝患者，结果表明在中等病毒载量（HBV DNA 5 - 7 log10 IU/mL）患者中，肝纤维化 ≥ F2、≥ F3，甚至肝硬化（≥ F4）的患者比例均更高。

上述多项研究共同证实，HBV DNA 水平在 6 log10 IU/mL 左右的中等病毒载量是肝脏疾病进展的高风险区间。

四、预防肝癌需更早启动抗病毒治疗

研究显示即使长期接受强效 NAs 治疗，患者的肝癌风险仍持续存在，表明 NAs 抗病毒治疗并不能完全消除肝癌风险。

Lim 教授团队进一步发现，治疗前 HBV DNA 水平与治疗后肝癌风险同样呈非线性抛物线关系，HBV DNA 6 log10 IU/mL 启动抗病毒治疗，肝癌风险仍是最高的。

该单中心结论后续也在韩国、香港和台湾地区的多中心数据集中得到验证，证实 HBV DNA 6 log10 IU/mL 时启动抗病毒治疗的肝癌残余风险仍显著高于在病毒载量更高（HBV DNA 7 - 8 或 ≥ 8 log10 IU/mL）时启动治疗的患者。提示 抗病毒治疗应在高病毒载量阶段尽早启动，而非等待 ALT 升高后再治疗。

为获得更高级别证据，Lim 教授团队后续又开展了 ATTENTION 研究，这项多中心、开放标签的 随机对照试验，纳入非肝硬化、HBV DNA 4 - 8 log10 IU/mL 且 ALT 正常或仅轻度升高（男性< 70 U/L、女性< 50 U/L）的灰区慢乙肝患者，随机分配至 NAs 治疗组或不予治疗的观察组。中期结果显示，与观察组相比，NAs 组的复合终点（肝癌、失代偿、肝移植、死亡）发生风险显著降低 79%（HR = 0.21，P = 0.027），且在基线 ALT 正常亚组中获益一致；有力证实了 早期抗病毒治疗可改善非肝硬化慢乙肝患者的远期结局。