儿童应激性心肌病研究进展

来源：《临床儿科杂志》

作者：张雯婷；冯 娟 

作者单位：山东第一医科大学附属省立医院超声医学科

基金项目：山东省自然科学基金面上项目

通信作者：冯娟 电子信箱：360271395@qq.com

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张雯婷, 冯娟. 儿童应激性心肌病研究进展 [J]. 临床儿科杂志, 2026, 44(1): 79-83 DOI:10.12372/jcp.2026.24e1172

ZHANG Wenting, FENG Juan. Progress in pediatric Takotsubo syndrome[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2026, 44(1): 79-83 DOI:10.12372/jcp.2026.24e1172

摘要

儿童应激性心肌病是一种以短暂的左心室收缩功能障碍为特征的急性可逆性心肌病。与成人相比，儿童应激性心肌病在流行病学、病因学、临床表现、治疗及预后等方面均存在特殊性。儿童应激性心肌病常常由神经系统疾病触发，其发病率较低，但死亡率较高。儿茶酚胺在其发病机制中扮演着重要角色。部分患儿临床表现与暴发性心肌炎、扩张型心肌病、脓毒症性心肌病相仿，鉴别这些疾病对改善预后至关重要，超声心动图在上述疾病的鉴别诊断中发挥着关键作用。本文旨在探讨儿童应激性心肌病诊治中的重要问题，以期提高儿科医师对该病的诊疗水平，促进对该疾病综合认识的进一步完善。

关键词

应激性心肌病； 儿茶酚胺； 心力衰竭； 预后； 儿童

引言

应激性心肌病（Takotsubo cardiomyopathy，TCM）是一种以短暂的左心室收缩功能障碍为特征的急性可逆性心肌病，于 1990 年在日本首次报道，其临床表现与急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）相似，但无冠状动脉梗阻的相关证据，常见于绝经后女性，受情绪或躯体应激触发。30 多年来成人 TCM 的诊治已日趋完善，但是以「应激性心肌病」、「儿童」作为关键词进行中文检索结果寥寥无几，可见儿童 TCM 是广大儿科医师相对陌生的领域。儿童 TCM 无论是流行病学、病理生理、临床表现、诊疗和预后等都与成人有所不同，本文就儿童 TCM 的相关基础及临床研究进展做一综述，以期引起儿科医师的重视，从而提高儿童 TCM 的诊疗水平。

1 流行病学及病因学

1.1 流行病学特征

TCM 从儿童到老年人均可发病，但儿童的发病率要明显低于成人，约 0.03%。儿童病例中性别差异不明显 [1]，且青少年发病率高于婴幼儿，美国的一项回顾性研究对儿童住院患者数据库进行了详尽分析，结果显示 89% 的儿童患者年龄在 12 至 20 岁之间 [2]。儿童 TCM 发病率具有季节相关性。研究显示，TCM 入院月份的构成比中，7 月最高，1 月最低，夏季或为发病高峰期 [3]。国际多中心 GEIST（GErman Italian Spanish Takotsubo）登记研究分析显示，成人 TCM 的病死率为 4.3%[4]。儿童相关数据较少，2020 年 Prithvi 等 [2] 一项青少年 TCM 患者回顾性研究表明，儿童 TCM 病死率为 7%，此外 Nadine 等 [5] 研究显示，儿科群体中 TCM 的死亡率高于成人，但致死原因一般由基础疾病导致，并非与 TCM 直接相关。现有研究表明，虽有个别儿童 TCM 患者可能复发 [6]，但绝大多数儿童恢复后不会遗留如成人 TCM 恢复后常见的心室舒张功能障碍及持续性心衰表现 [4]。

1.2 病因学特征

本病发病突然，发病前一般伴有明显的精神或躯体应激。与成人相比，儿童躯体应激触发因素更为常见 [7]。在躯体应激中神经系统疾病如癫痫、颅内出血和脑肿瘤是最常见的触发因素 [6]。部分患儿可能无明确的躯体应激，或仅有病毒感染前驱症状（如呼吸道、消化道疾病史）以及非特异性症状（如厌食、腹痛、精神差）等 [8]。还有少数病例报道可能由药物引起，如美沙酮、安非他明、丁丙诺啡等 [9]。

2 病理生理机制

儿童 TCM 的发病机制尚不明确，目前较为认可的机制包括肾上腺素能假说、脑-心轴学说、冠脉微血管功能障碍等。其中最主流的发病机制是儿茶酚胺的过度释放，导致直接的儿茶酚胺毒性以及肾上腺素受体介导的心肌损伤 [10]。当儿茶酚胺水平高于正常生理水平时，可刺激β肾上腺素受体破坏钙调节系统，下调编码钙调节蛋白基因的表达，使肌钙蛋白对钙离子亲和力下降，导致心肌局部收缩功能障碍，产生心肌顿抑 [11]。近年来，随着脑心交互作用研究的持续深入，研究显示大脑以杏仁核-岛叶为核心，支配心血管系统 [12]，神经系统疾病致其受损可引起儿茶酚胺水平激增，可能与大脑蓝斑（含最大去甲肾上腺素能神经元簇）相关。蓝斑激活促进儿茶酚胺释放，刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，造成心脏损害，学者们将神经系统疾病引起的 TCM 称为神经源性应激性心肌病（neurogenic stress cardiomyopathy，NSC）[13]。虽然儿童 TCM 特征数据有限，但已有报道显示其与严重的神经系统疾病关联紧密 [5]，其中，蛛网膜下腔出血是最常见的触发因素，其次为癫痫发作、缺血性卒中、脑积水以及累及孤束核的髓质病变 [14-15]。目前，儿童 TCM 的发病机制仍有许多问题存在争议，例如心肌对儿茶酚胺的敏感性是否会随年龄发生改变，儿童与成人的β肾上腺素能受体密度和分布是否存在显著差异，儿童脑心交互作用与年龄是否存在显著相关性等。

3 临床表现与诊断

3.1 临床症状与分型

儿童 TCM 是一种可逆的急性心力衰竭，其临床表现与成人 TCM 不尽相同。儿童 TCM 的临床表现更为多变，以晕厥、抽搐、意识丧失较多见，而较少出现胸痛或呼吸困难，且疾病进展迅速，短时间内即可出现心输出量下降如低血压、灌注不良、酸中毒等临床表现 [6,16]。根据超声心动图检测到的心室受累部位，儿童 TCM 常见分类为左室心尖部受累型、心室中部受累型、基底型、局灶型及双室型等不常见类型。几乎所有儿童 TCM 患者都有左室心尖部受累 [17]，并且其他室壁节段受累发生率显著高于成人 [1]。

3.2 辅助检查

3.2.1 心电图 儿童 TCM 患者 ST 段抬高常见，常出现在胸前导联，特别是 aVR 导联出现 ST 段抬高是 TCM 的特征，阳性预测值 91%，阴性预测值为 62%[18]。TCM 患儿另一特征性心电图表现是起病 2 天以内的 QT 间期延长，该特征也说明患儿发生室速、室颤等恶性心律失常的风险增高。虽然患儿 T 波也可有低平、倒置，但是 ST 段压低以及出现波 Q 的发生率较低 [19]。

3.2.2 实验室检查 在急性期 B 型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）和 N 末端 B 型脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）会显著升高。儿童 TCM 中肌酸激酶同工酶 MB（creatine kinase-myocardial band，CK-MB）和高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）一般会升高，后者一般在正常上限的 10 倍以内。由于儿童 TCM 常由原发病所致，常常也可检测到感染指标如降钙素、C-反应蛋白等炎性标志物的升高 [20]。

3.2.3 超声心动图 经胸超声心动图检查是协助诊断儿童 TCM 主要检查方法。经验丰富的超声医师可以通过超声来评估患儿心脏大小、室壁厚度和运动、瓣膜反流以及心室功能等多项指标，也可以识别左心室收缩功能障碍的不同 TCM 模式 [21-22]，同时能够协助进行扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）、暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）的相关鉴别诊断。

3.2.4 其他影像学检查 虽然冠脉造影在成人 TCM 中被认为是确诊或排除 ACS 的「金标准」，但因儿童 ACS 患病率低，且经胸超声心动图具有良好的声窗和高图像质量，常规下除非经胸超声难以判断冠状动脉是否存在起源异常等疾病，否则很少行冠脉造影检查。心脏磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）虽能提供诊断线索，但检查时间较长，对于不稳定的心源性休克的患儿难以实施，且其高昂的检查费用也限制了其在临床的实际应用 [23]。

3.3 诊断及鉴别诊断

儿童 TCM 的诊断在国际上尚无统一标准，目前儿童诊断细则借鉴了成人 2018 年 TCM 国际专家共识（InterTAK）[24]：①超声心动图：短暂性左或右心室功能障碍，室壁运动异常通常超出单支冠状动脉供血范围。②触发因素：可能存在精神、躯体触发因素，特别是神经系统疾病。③心电图：新发异常（ST 段抬高、QT 间期延长、T 波倒置等）。④实验室检查结果：CK-MB 和 hs-cTn 轻度升高，而 BNP 和 NT-proBNP 显著升高。⑤没有感染性心肌炎的证据。儿童 TCM 的诊断除了依据上述标准，也是一个排他性诊断的过程。

在临床实践中，儿童 TCM 主要需与扩张型心肌病、暴发性心肌炎及脓毒症性心肌病（sepsis-induced cardiomyopathy，SICM）进行鉴别。以上四种疾病的主要鉴别诊断见表 1[25–31]。其中最具有鉴别意义的指标是心肌酶、心衰标志物和心脏超声检查结果。典型的儿童 TCM 心肌酶轻度升高，心衰标志物显著升高，心脏超声显示心脏射血分数显著降低，心腔扩大不明显，心室壁不厚。但这四种疾病在临床实践中难以完全鉴别清楚，如严重感染引起脓毒症，既可引发 SICM，也可能作为躯体触发因素诱发 TCM[32-33]。临床医师必须综合各类诊断依据，从而做出准确诊断，心脏超声检查结果在四种疾病鉴别中起关键作用，因此超声医师更精准地观察并反映患儿心脏受累情况，对临床医师准确诊断至关重要。

4 治疗及预后

儿童 TCM 虽为自限性疾病，但严重心力衰竭引发的低心排可致死或诱发严重并发症，需引起儿科医师重视。当前尚无专属儿童 TCM 的诊疗指南，临床管理多依靠专家建议与临床经验。早期识别和诊断明确非常重要，以治疗原发病为基础，积极控制急性期并发症如心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克及血栓栓塞等，可选药物包括β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂、抗心律失常药、非儿茶酚胺类正性肌力药（左西孟旦）等，必要时启动体外心肺支持治疗（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合）和肾脏替代治疗。严重房室传导阻滞的患儿需要安装临时起搏器，同时避免应用异丙肾上腺素 [1,34]。研究表明血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂与良好预后相关，而β受体阻滞剂与生存率的提高无显著相关性 [19]。

儿童 TCM 若能平安度过心衰急性期，一般 2 周内其心功能即可恢复。相比于成人，儿童 TCM 预后及远期随访数据尚不完善。成人 TCM 度过危险期后，即便左室收缩功能恢复正常，仍有相当比例患者存在不同程度的心室舒张功能障碍与持续性心衰表现。儿童患者病情虽更为凶险，但恢复后心室的收缩及舒张功能通常均可完全恢复正常。故推测，儿童发病时炎症免疫风暴更猛烈，但随着病情好转，免疫介质清除得也更彻底。虽有儿童 TCM 复发的报道，但现有研究表明，其复发率与再入院率均显著低于成人 [7,35]。

目前，全球范围内儿童 TCM 的长期随访资料匮乏，尚无准确的长期结局数据，因此，儿科医师需规范治疗新发病例，总结重症及死亡病例教训，做好好转、痊愈病例随访登记，在未来的前瞻性研究中以确定儿童 TCM 的发病率、独特特征、复发率和最佳管理。国内对儿童 TCM 的认识起步较晚，但因为该病临床结局多变，既可以恢复至完全正常，也可能严重致死，所以提高对该疾病的重视，依据其疾病特点早期诊断并给予正确的治疗方案显得尤为重要 [24]。当下儿童 TCM 缺乏明确诊断标准与治疗指南，建立长期管控风险因素的方案至关重要。期待将来能有更多的基础和临床科研致力于该疾病的研究，并早日建立适应儿童人群的诊疗指南，改善儿童 TCM 人群的远期治疗效果和预后。

参考文献 略