从「被动延续」到「主动衔接」：儿童青少年罕见病延续治疗的临床实践与思考

来源：《临床儿科杂志》

常国营, 杨帆, 殷蕾, 袁加俊, 王秀敏. 从「被动延续」到「主动衔接」：儿童青少年罕见病延续治疗的临床实践与思考 [J]. 临床儿科杂志, 2025, 43(10): 723-726 DOI:10.12372/jcp.2025. 25e0375

CHANG Guoying, YANG Fan, YIN Lei, YUAN Jiajun, WANG Xiumin. From "Passive Continuation" to "Active Transition": Clinical practice and reflection on continuation therapy for pediatric and adolescent rare diseases[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2025, 43(10): 723-726 DOI:10.12372/jcp.2025.25e0375

本文作者： 常国营 1,2 杨 帆 2 殷 蕾 3 袁加俊 4 王秀敏 1,2

作者单位： 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 1. 内分泌遗传代谢科，2. 临床研究病区，3. 肾内科，4. 医务部（上海 200127）

摘要： 罕见病儿童青少年患者的延续性治疗是全球公共卫生的重要挑战。我国罕见病管理面临医疗体系割裂与政策衔接不足的困境，儿童向成人过渡期存在显著诊疗断层，导致患者无法持续接受有效治疗，生存质量降低；而患者失访率攀升也不利于我国罕见病诊疗研究的发展。罕见病诊疗从儿童向成人的过渡，既面临科学层面的问题，也面临机制和体系的挑战。文章基于国内专科医院创新实践及国际经验，系统剖析罕见病延续性治疗的核心障碍与转型路径。本文提出通过政策、技术与临床实践的多维协同，构建覆盖「筛查-干预-康复-随访」的终身管理体系，推动我国罕见病诊疗从「被动延续」向「主动衔接」的战略转型。

关键词：罕见病；儿童青少年；过渡期；延续性治疗

罕见病作为全球公共卫生的重要议题，其儿童青少年患者的延续性治疗是医学领域亟待突破的难点。在现代医疗卫生服务体系下，精准治疗策略的制定与全生命周期照护模式的建立，共同构成了罕见病终身管理的核心支柱。当前医疗体系中，儿童专科医院与成人医疗机构在服务对象年龄上的严格划分，导致患者从青春期向成年期过渡时面临严重的医疗连续性断裂。据《中国罕见病综合报告（2023）》显示，我国罕见病患者总数已突破 2000 万，其中 69.9% 于儿童期确诊，需终身治疗，但过渡期延续治疗现状堪忧，凸显医疗资源碎片化与政策衔接滞后的缺陷。

为破解这一困局，我国上海、浙江等地的儿童专科医院已率先获得批准，能够为 18 周岁及以上的罕见病患者提供延续性治疗服务。现已构建「儿科-成人」一体化诊疗模式，实现从传统被动转介向全周期主动管理的服务范式转型 [1]。本文基于儿童青少年罕见病的诊疗现状，结合我院及国内外罕见病临床实践经验，系统解析罕见病延续治疗的核心挑战、实践路径及未来方向，以期为我国罕见病全生命周期管理体系提供决策参考。

1  儿童青少年罕见病诊疗现状的多维透视

WHO 将患者数占总人口的 0.065%～0.1% 的疾病定义为罕见病 [2]。我国罕见病官方最新定义为：新生儿发病率低于 1/10000，患病率低于 1/10000，患者数低于 14 万，符合其中一项即为罕见病 [3]。罕见病单一病种发病率低，而总体发病率高，致死致残率高。目前已确认罕见病 7000 余种，并且每年以 250 多种的数量新增，影响着多达 4 亿患者的生活。我国是儿童罕见病大国，每年新增罕见病超过 20 万人，总患者数近千万，严重影响人口素质和质量。约 80% 的罕见病属遗传性疾病，其 50% 以上出生时或儿童期发病，给家庭带来严重负担，而仅 1% 的罕见病有治疗方案 [4]。

我国罕见病管理体系以「目录制」为核心，通过《第一批罕见病目录》（2018 年）和《第二批目录》（2023 年）分两批共收录 207 种疾病。然而，这一数量不足全球已知罕见病病种的 10%，且诊断标准模糊、登记系统不完善，导致目录外病种难以界定，临床诊断周期长达 5～30 年，误诊率高达 65.6%[3]。另外，罕见病单病种患病率低，临床表现高度异质且常累及多系统，依赖多学科协作，而医疗机构普遍缺乏专科设置与规范化路径，加之社会认知不足，进一步加剧诊疗难度。目前国内获批罕见病药物仅占全球 10%，年治疗费用逾百万，而医保目录覆盖率仅 30%；由于罕见病患者需要长期治疗且医疗费用高昂，其家庭往往承受着经济负担与心理压力的双重挑战。

尽管全球仅 10% 的罕见病存在有效疗法，基因编辑、靶向药物等精准医学突破正重塑治疗格局，为其早期干预提供可能。然而，当患者从儿童期过渡至成人期时，治疗连续性面临三重断裂：专科转诊机制缺失导致医疗服务断层，成人科医师罕见病认知水平不足形成知识鸿沟，跨机构数据壁垒则严重阻碍个性化治疗方案的延续。当早期干预初见成效时，扩龄罕见病延续性治疗，建立全周期诊疗体系，就成为保障罕见病诊疗的紧迫任务。

2  罕见病延续性治疗的核心挑战

罕见病患者在医疗体系过渡期面临的核心挑战源于儿科与成人专科的系统性割裂及全周期管理机制的缺失。医疗体系分割导致转诊过程中出现诊疗标准断层（儿科侧重早期干预与成人专科聚焦长期管理）、技术衔接障碍及治疗目标偏差，造成治疗方案连续性的中断 [5-6]。同时，患者全生命周期管理存在结构性缺陷，复杂病症的多学科协同需求与单一科室诊疗模式形成矛盾，青少年群体的自我管理薄弱性与家庭-医院-社区协同支持网络的不完善，共同导致治疗依从性下降和健康管理盲区，严重影响疾病预后与生存质量。

尽管我国已通过政策优化与罕见病药物目录更新强化保障体系，但治疗可及性及支持效能仍面临多重瓶颈。一方面，药物研发滞后与治疗方案单一化问题突出，部分病种仍无有效疗法，且医保覆盖范围有限，高昂自付费用加剧患者经济困境；另一方面，诊疗资源结构性短缺显著，专业医师、遗传咨询及跨学科支持团队的培养机制薄弱，导致疾病管理缺乏系统性指导与社会心理支持。同时，医疗资源区域分布失衡致使部分患者无法及时获得精准诊疗。尽管专科医院逐步推进罕见病延续性治疗，但政策落地效能感知模糊与延续性治疗路径的认知脱节，加剧了过渡期患者及家庭的决策焦虑。家长因对治疗内涵、长期管理方案缺乏清晰认知，易产生治疗信心不足与转诊依从性降低，形成「未知恐惧-抗拒干预」的恶性循环。

3 罕见病延续性治疗的实践进展

以上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（以下简称上海儿童医学中心）为例，其已构建罕见病「筛查-诊断-治疗-康复」全流程管理体系，率先开展戈谢病、芳香族 L-氨基酸脱羧酶缺乏症的基因治疗，并参与进行性骨化性肌炎等疾病的国际多中心研究。上海儿童医学中心作为国家儿童医学中心，2023 年 9 月获批延续性治疗资质，突破传统年龄限制，为 18 岁以上罕见病患者提供延续诊疗服务，政策实施后效果初显 [1,7]。以建立的部分罕见病队列为例， Bardet-Biedl 综合征（45 例）超过 18 岁患者比例 24.4%（11 例），Kabuki 综合征（120 例）和 Alström 综合征（150 例）中，分别有 4 例和 5 例成人患者。黏多糖贮积症 400 余例患者中超龄患者约 20 余例。内分泌遗传代谢专业就诊的罕见病延续治疗患者，门诊以特纳综合征、性发育障碍为主，病房收治涵盖特纳综合征、性发育障碍、全垂体功能低下、Wolfram 综合征、Bardet-Biedl 综合征等疾病。在儿童青少年罕见病延续治疗实践中，上海儿童医学中心探索建立了系统性措施：明确儿童专科医院为服务主体，覆盖 18～35 周岁患者（含罕见病）；规范医疗权限与流程，由副高及以上医师负责门诊，主任医师主刀关键手术，并制定标准化知情同意书、病例讨论及转诊机制；构建多维度保障体系，通过多部门协作整合成人医院资源，打通异地医保支付渠道，提供心理社工支持，并开展医护人员专项培训及多学科协作（MDT）团队建设。然而实践仍面临迫切挑战：一是硬件适配不足，儿童医院缺乏成人专用设备（如短缺的成人手术器械）和适配床位；二是跨学科能力缺口，医护人员对成人共病及并发症处理经验有限；三是医保衔接障碍，异地报销流程不畅导致患者经济负担不确定性；四是患者自主权冲突，超龄患者的隐私保护及医疗决策自主需求与传统家长主导模式存在矛盾。

欧美发达国家在罕见病过渡医疗领域已形成成熟体系。英国国民保健体系（NHS）推行的「Ready，Steady，Go」计划创新性地构建了从 11 岁起始的渐进式过渡路径 [8]。德国通过立法保障建立跨年龄段的医学中心（MZEB），整合儿科与成人医学顶尖资源，对罕见复杂病例实施「双主治医师」终身负责制 [9]。美国的过渡医疗协调与温暖交接（Warm Hand-off）策略，患者可得到儿科和成人专家的双重支持，为其延续性治疗提供了更加平稳的过渡 [10]。另外，美国儿童医院协会（CHA）主导开发智能过渡平台，应用 AI 算法预测杜氏肌营养不良患者的个体化转衔节点，其诊疗连续性指标较传统模式提升 [11]。

4  罕见病延续性治疗发展思考与未来方向

罕见病的延续性治疗需依托全生命周期管理体系的构建。首先，在国内顶级的儿童专科医院开展罕见病延续治疗的基础上，建立「儿童-成人」过渡医疗中心及 MDT 团队，整合儿科、成人专科、康复医学及心理支持等资源，制定个性化转诊方案，应对患者生理与心理发展的动态需求。其次，标准化转诊路径与健康档案共享机制可打破诊疗信息壁垒，确保跨科室、跨年龄段的无缝衔接。通过明确转诊标准、时间节点及责任主体，实现患者医疗记录的全程追踪与共享，提升治疗连续性和精准性。

政策层面需完善罕见病专项立法，明确医保支付规则与跨年龄段保障，减轻患者经济负担，同时建立国家级罕见病登记系统，形成诊疗数据网络，为药物研发与动态更新诊疗指南提供支撑。数字化技术通过全周期管理平台整合患者健康数据，实现多学科团队实时协作与智能分析；AI 技术则能预测疾病进展、优化个体化治疗决策，推动靶向治疗与基因疗法的精准应用。政策与技术的协同将有效破解罕见病药物可及性低、治疗碎片化等难题。

未来研究需围绕罕见病早期诊断与特异性治疗展开。基于基因组学与分子生物学技术开发早期筛查工具，结合创新疗法实现病情前移干预。基因编辑、干细胞治疗等前沿领域有望突破传统治疗局限，推动个体化基因疗法的临床应用。同时，需强化过渡期随访体系建设，建立循证医学标准，评估跨阶段治疗质量，确保患者从儿童期到成人期的全程照护连贯性，最终实现罕见病全生命周期诊疗流程从「被动延续」向「主动衔接」的跨越。