400 多名心血管高危人群的「专属」健康团队

「我长期血脂血糖高，治疗效果一直不理想，十分担心再次发生胰腺炎，或者冠心病加重。」

65 岁的徐先生（化姓）长期血脂血糖高，曾接受冠脉搭桥手术，体检时各项指标远超正常范围，随时可能引发重症胰腺炎、酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症，心脑血管疾病风险也显著增加。面对这一情况，徐先生忧心忡忡。

针对徐先生的状况，总医院心血管内科开展的心血管高危人群筛查与干预项目团队的医生迅速给予心理宽慰，并提供详细的饮食运动指导，同时制定个性化的治疗方案。

经过 3 个月的精心随访及治疗，徐先生再次复查时，甘油三酯降至 3.00 mmol/L、空腹血糖 5.74 mmol/L、糖化血红蛋白 7.90%，各项指标明显改善，且空腹血糖已稳定控制在正常范围内。

2023 年，华润武钢总医院心血管内科承接了由湖北省卫健委牵头开展的心血管高危人群筛查与干预项目，该项目作为「323 攻坚行动」的关键构成部分，旨在通过严格管控血糖、血脂及血压，降低冠心病合并 2 型糖尿病患者的复合心血管事件发生率，涵盖心血管死亡、非致死性心梗、非致死性脑卒中、心力衰竭住院以及急性冠脉综合征再住院等。

自项目启动以来，共吸引 400 多位患者积极参与，并使他们长期受益。在项目开展过程中，华润武钢总医院采取一系列行之有效的举措。

PART.01

迅速成立专项小组，深入研讨项目方案，明确各成员的工作职责；

PART.02

精心制定科学合理的工作流程，确保项目有序推进；

PART.03

充分发挥多学科协作优势，心血管内科、体检科、检验科、内分泌科、眼科等多科室携手合作，共同为患者服务；

PART.04

医院积极组织医护人员学习冠心病合并糖尿病最新指南，并定期召开质控会，及时发现问题并加以整改。

患者管理

每位参与项目的患者都建立了完善的健康管理档案，并提供一站式免费体检服务。

医生通过电话随访、健康宣教以及及时调整治疗方案，将健康管理信息准确录入系统。

医院特别建立专项患者管理群，这一举措得到患者的一致认可和好评。

项目开展期间，医院通过与社区深度合作，大力宣传疾病危害，有效提高辖区群众的疾病防治意识。积极推进区域慢病管理，提升医院及社区医务人员对冠心病合并 2 型糖尿病患者的精准医疗水平，有力促进了代谢性心血管疾病亚专科的发展，增强了学科综合实力。

从慢病规范诊疗到科学管理，从医患共管到全民行动，华润武钢总医院秉持「共建共享，全民健康」的理念，与广大群众携手共进，共同书写健康事业的崭新篇章。