支架迈入「百元时代」，冠脉介入治疗何去何从？

冠脉介入治疗对急性心肌梗死患者而言，是救命的。从数据上看，我国仅有不到 10% 的急性心肌梗死患者接受了介入治疗，冠脉支架高昂是导致我国急性心肌梗死治疗严重不足的原因之一。

对此，国家于 2020 年 11 月组织高值医用耗材冠脉支架集中带量采购，涉及 8 家中外生产企业，中选产品的中位价在 700 元左右。原先数千数万计价的冠脉支架迈入「百元时代」，这对冠心病患者而言无疑是个巨大利好。

那么，我国冠心病介入治疗是否会出现又一个高峰呢？对此，记者采访了上海嘉会国际医院心脏中心主任魏盟教授。

稳定性冠心病植入支架要慎重

从 2009 年到 2019 年，我国冠脉介入治疗发展迅速，病例数从 23 万例增至逾 100 万例，年增长速度为 10%～20%。

魏盟介绍：「目前我国冠脉介入技术在基层医院快速普及，基层医疗机构的技术成熟度还在发展阶段，部分基层医生对冠心病的诊断级介入治疗指征把握还有一定程度的差距，导致我国存在一些支架植入不合理的现象。此次降价，对患者和国家来说是一个福音，但并不意味着冠脉介入治疗率将大幅提升。」

「在稳定性冠心病患者中，植入支架和药物治疗对预防心肌梗死的效果相差无几，而植入支架的患者还要承担并发症的风险。针对稳定性冠心病所做的研究证明，支架不降低稳定性冠心病患者的总死亡率，只能对症，即减轻控制心绞痛。

在这一研究结果发布后，欧美国家稳定性冠心病接受冠脉介入治疗的人数开始大幅下降，不恰当支架植入的比例从 2010 年的 18.2% 下降到 2017 年的 1.8%。」

魏盟认为，「我国冠心病介入治疗也会走这条路。我国已经制定了一系列与国际接轨的冠心病诊断和治疗指南，并不断通过专科培训、继续教育等形式提高基层医院的治疗规范性。相信，今后我国的冠心病介入治疗将日趋规范和标准化，一大批稳定性冠心病患者就无需接受介入治疗，冠脉介入手术量和支架植入量都将下降。」

治病不如防病。魏盟介绍：「近年来，我国不断加强冠心病健康管理力度，将预防关口前移，对患者开展戒烟、控制血压和血糖等干预措施。长期来看，这样可以降低急性心肌梗死的发病率，冠脉介入治疗的手术量也会相应降低。」

冠脉支架需突破材料瓶颈

冠脉支架发展至今，经历金属支架、药物涂层支架、生物可降解支架的研制历程。目前，「介入无植入」是国际冠脉介入技术发展的主流趋势，已有的「无植入」技术包括可降解支架和药物球囊，但两者都各有利弊。

「植入支架后，心脏冠状动脉立即被撑开。随后，血管会出现一个慢性回缩的过程，并在术后 3 个月达到回缩高峰，此后将恢复血管原来的形态和功能。当血管重塑后，可降解支架便能『功成身退』，在体内降解为水和二氧化碳。」魏盟介绍，「可降解支架的理想降解状态是在植入后 6 个月完成降解，且没有残留物。」

但是，受到材料和工艺的制约，现有的可降解支架尚无法达到该要求。一方面，目前的可降解支架需要三四年才能实现降解，速度过慢；另一方面，可降解支架因降解不充分，其残体会留在血管中形成堆积物，进而诱发血栓。

药物球囊技术目前依然无法避免血管本身弹性回缩造成的再次狭窄，也有 5-6% 的患者因血管本身的脆性等原因在药物球囊扩张后出现血管夹层。

因此，冠脉支架需要突破材料学瓶颈，才能真正迈入「介入无植入」时代。如此，不仅可以杜绝因支架残体形成血栓，还可实现多次「无植入」治疗。

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