医保数据赋能丨南京江北医院打造智慧医疗新生态

「医保高铁」是南京市医保部门探索出的「三医」共建平台、共享数据、共担责任，实现「三医」协调发展和治理的信息化工具。南京市医保局依托「医保高铁」实时开展「亮家底」「晒进展」「比消耗」「查异常」「争金牌」，以公开促理解、以公开促治理、以公开促发展，形成了医保、医疗改革合力。

南京江北医院积极响应政策号召，以「用好医保数据，让数据动起来」为核心驱动力，整合医保高铁各模块实时数据，对标同级别医院，推动「医保管理+信息技术+临床医学」三大领域融合，打造数据协同闭环，通过医保数据的挖掘与应用，优化管理流程、提高服务质量，促进医院高质量发展，提升了患者与社会的满意度。

政策执行与合规性跃升

医院全面落地 DRG 付费、集采、医保码全流程应用、电子病案上传、追溯码上传等政策；其次，医院借助医保反馈的高风险预警数据，针对性开展临床培训，通过智能审核 + 自查机制全覆盖模式进行违规管控，有效降低违规扣款风险。

费用控制与基金效率优化

借助医保高体相关模块，基于病组费用结构分析，医院建立了病种标准化诊疗方案，近三年参保患者次均门诊费用下降 5.44%，人均门诊费用下降 3.17%。次均住院费用下降 9.24%（职工医保患者下降超 12%）。减轻患者负担的同时基金使用效率得到进一步优化。

药耗管理与网采治理初见成效

医院积极落实集采政策，借助医保高铁集采模块，积极对接相关问题，2024 年耗材平均网采率达 99.25%，耗占比增幅控制在 5.9%，高值耗材使用占比下降 7.63%。其次通过合理用药软件+处方点评模式，深化合理用药监管，近三年药占比下降 14.25%；药耗管理初见成效。

患者体验与保障升级

医院在门诊与病区全面上线 IOT 设备，实现门诊刷脸自助结算，床边刷脸结算一站式服务；为不便使用智能手机的参保患者提供便捷的结算方式，提升患者就医结算便捷度;同时进一步落实实名就医, 争做基金监管的守门人。

决策支持与运营提效

医院基于医保发布数据，结合月度数据分析，锁定重点科室、重点技术，科学明确扶持策略，引领科室发展。

医院推行专科运营助理制，通过深入开展月度数据剖析，与医保高铁展示数据横向比对，对标找差，基于临床视角推进诊疗路径标准化建设，实现数据型科室运营管理升级。

另外，针对医院提升服务新举措，如开设特色门诊、举办特色活动、关爱员工行动、便民措施等多篇投稿被医保高采纳并面向全市发布。

作为非营利性、参照公立医院改革的医疗机构，下一步，我院将紧跟医保政策要求，进一步挖掘医保数据，完善院内数据应用。主动拥抱医保数字化转型浪潮，全面深化多模块接口体系的智能化升级与无缝对接，重点突破电子病案全量、有效上传，医保码全场景应用贯通、药品追溯码及移动支付等关键领域，打造智慧医保应用新范式；通过建立动态化规则引擎与实时预警机制，推动监管模式从事后追溯向事前预防、事中干预转型，形成源头治理长效机制，系统性降低医保违规风险，为医院高质量发展奠定坚实基础，进而更好地服务广大参保患者。