ECMO 加持下的心梗「生死时速」

西安大兴医院成功救治 64 岁急性下壁心肌梗死患者

12 月 5 日，在重症医学科（ICU）的配合下，西安大兴医院心血管内科医护人员成功救治了一名 64 岁急性下壁心肌梗死患者，上演了一场与死神竞赛的「生死时速」。

心内科副主任 张龙

张龙是该患者的手术医生，他介绍了当时的情况。

1.  双绕进入导管室

12 月 5 日上午 9 点 38 分，患者进入医院大门。得力于医院胸痛中心院前急救网络建设，120 与心血管内科值班医生沟通后，直接双绕（绕行急诊科、CCU）将病人送入了导管室，张龙副主任值急诊班，手术由他来完成。（CCU 指心内科重症监护室）

2.  堵、堵、堵，危在旦夕

患者上午 9 点 43 分进导管室，几乎无法开口说话，面色苍白，意识模糊。

经冠脉造影看到：前降支近端闭塞，回旋支中段 90% 狭窄，远端闭塞，右冠近端闭塞。

造影显示：患者冠脉三支血管闭塞

这意味着：患者整个心脏只靠回旋支供一点血，情况异常危急！

心血管内科副主任 张龙：「我们早早就在导管室等待，很快就完成消毒、穿刺等工作，开始造影。造影显示患者冠脉三支血管全闭塞了，这种情况极其少见，说明患者病情很重。」

3.  除颤按压 1 个多小时

张龙副主任、闫育平副主任医师、孙鹏雀主治医生等医护人员，紧急实施手术。术中扩张右冠闭塞支后，血栓负荷重，迅速在闭塞处植入一枚支架，反复出现室速、室颤，电击除颤十二次。

张龙：「在准备实施 PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术前患者就发生室速了，成功除颤后，紧急开通血管植入支架，但是患者血管情况太糟糕，反复出现室速、室颤，心脏停跳，所以只能气管插管带上呼吸机，持续进行心脏胸外按压维持循环，无法完全完成血运重建治疗。」

全科人员轮流心脏按压达一个多小时。

心血管内科副主任 张龙：「这期间，因为胸外按压很费体力，所以，让导管室的所有人和我们科的介入护士轮换着持续按压。按压 1 个小时后，患者恢复自主心跳，所以赶快和家属谈话安装 ECMO 支持。家属同意后，就迅速联系 ICU，快速转运患者安装 ECMO。」

4.  置入 ECMO 再次手术

在 ICU，为患者置入 ECMO，终于使其心跳稳定。

观察约 3 小时后，情况稳定。

ICU 置入 ECMO 后，转运介入室

ECMO 设备

IABP 设备

重返心内介入导管室，安装 IABP 支持下，张龙副主任在右冠状动脉残余狭窄植入支架，并打通前降支。

5.  患者安返 ICU 病区

心血管内科副主任 张龙：「装上 ECMO 后，这位男性患者生命体征基本能稳定了，我和 ICU 刘副主任商量后，决定继续在 ECMO 和 IABP（主动脉球囊反搏术）的支持下完成心脏介入手术。不然，患者的根本问题不解决，最终还是救不过来的。

只有冒着风险，积极处理才有希望。所以，下午 3 点多，ICU 将患者带着 ECMO 转运至一楼介入室。我继续完成后面的手术，恢复患者急性闭塞的两支血管（另一支血管远端是慢性闭塞），再安装完 IABP 后，患者心率、血压都很平稳。心情很激动。」

继续与死神「作战」

紧张而有条不紊

坚持不懈的努力

心血管内科副主任 张龙：「这是与 ICU 通力协作的结果，希望快撤 ECMO，慢撤 IABP，把术后管理做好。」

闭塞位置被疏通

心血管内科主任 李志立评价：「这个病例代表了当前三甲医院心内科的高水平，体现了科室的高技术和团队协作！」

6.  12 月 7 日 患者情况平稳

心血管内科副主任 张龙：「我 7 号一早就去看患者，目前生命体征比较稳定。但是由于心肺复苏时间比较长，心脏功能还需要时间恢复，后续可能会出现相关并发症，还有很多关卡要过。」

7.  团队协作 至关重要

心血管内科副主任 张龙：「从这个患者身上，我感觉一个是团队配合真的很重要，心肺复苏的那一个小时，大家动作很标准，没有人退缩，轮换着上，让我很感动，不然患者也不会恢复自主心跳。其次就是科室协作很重要，如果没有 ICU 的 ECMO 团队支持，恐怕患者也坚持不了很久，我更没有机会实施后续的手术。」

8. 科普：心梗知多少

心血管内科副主任 张龙：「患者入院前已经疼痛有一周时间，入院前半小时加重的，既往有糖尿病史。没有及时重视身体发出的信号，导致病情延误。所以，非常有必要给大家进行相关科普。」

急性下壁心肌梗死是一种严重心脏疾病：

心梗本身就是一种急性致死性疾病，致死高峰发生在心梗发生后数小时到 1 周左右内，但有极个别情况可能持续到 2 周甚至 1 个月内，都有可能出现致死性恶性心律失常，导致患者死亡。

1、心肌梗死病变血管支配心肌面积越大越危险，范围越小预后越好；梗死范围越大，没有及时开通血管，导致心肌坏死后出现电不稳定，导致恶性心律失常。恶性心律失常是导致心肌梗死患者高死亡率的第一位因素。

2、心肌梗死后时间越久越危险，治疗越及时预后越好。梗死时间较长，导致没有灌注心肌出现大面积坏死，而心肌坏死有时不可再生，梗死后会出现心脏收缩功能严重下降，同时也可能会出现其它机械并发症，比如心脏破裂、室间隔穿孔，二尖瓣或者主动脉瓣瓣膜穿孔、破裂、脱垂等并发症，都会导致患者死亡率明显增加。

很多患者因为没有重视其危害性，在家中延误或者治疗不及时，导致心肌梗死病死率明显升高。

很多医院都开展胸痛中心工作，目的是提高心肌梗死患者救治率和就诊时间，减少心肌梗死死亡率。

3、不同治疗手段对病死率有影响，如果心肌梗死患者不做任何处理致死率约 30%，但这种情况现在已经很少见；如果进行监护，即普通内科治疗，不做进一步处理，心肌梗死致死率是 15%，溶栓治疗致死率是 8%，如果在 1 小时内介入治疗死亡率是 4%。

心肌梗死致死还会发生心脏并发症，产生如下危害：

1、心源性休克，就诊时已经处于休克状态，致死率极高；

2、1 周左右出现恶性心律失常，其中以室颤、室速、室扑等为主，致死率很高；

3、如果出现慢性心衰，甚至最后晚期形成室壁瘤，引起致死率升高。心梗远期并发症主要为室壁瘤，是指因为心脏重塑后心脏结构改变，梗死后因为心脏重塑会变形扩大，这时会出现心脏像瘤一样突出，可影响心脏收缩；心衰，由于严重心肌受损后，心脏收缩功能下降所致；

4、一些不是心脏本身因素，都是其他并发症引起的因素，跟基础疾病有关，比如高血压、高血糖、脑血管疾病患者死亡率可能更高。

 

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