在美中宜和万柳院区的妇科经常上演一些惊险的故事。
险情藏在身体里，你需要一位高明且经验丰富的医生来制定周全方案，小心拆除。
不久前，L 女士在外院经历了一次药物流产，术后 40 天因「发现宫腔残留」来到美中宜和万柳院区妇科周友珍医生门诊咨询。
B 超、血 HCG、核磁检查显示：孕早期绒毛植入
药流后，L 女士术后第一次复查超声：示宫腔右底部团块 1.6*1.9*14 cm，血 HCG189mIU/ml。
一周后复查：宫腔右底部团块 2.2*2.4*1.4 cm，血 HCG 113.9mIU/ml。
最后 L 女士因药流不全被收住院，核磁显示：宫底部宫腔内异常信号，局部结合带消失，并肌层内多发迂曲供血血管，结合病史，考虑绒毛植入可能性大。
医生建议 L 女士回家观察，等着血 HCG 降下来。后来，她来到美中宜和咨询。
观察、吃药还是手术？需要一个明确的解决方案
周友珍医生要求再做一次 B 超。多年来她一直有个习惯，子宫肌瘤等疑难病例一定要进超声室亲自看，「看完心里有底，也长经验」。
这个病例因患者后位子宫，绒毛植入在子宫后壁，需要在 B 超下第一看是否有血流信号，这点核磁做不到，第二看植入部位和子宫肌壁间是否有界限。如果没有界限，且血流信号丰富，则手术不可行。
医生、患者、家属一起看 B 超，寻找最佳治疗方案
超声室里，周友珍主任、超声科席梅主任和 L 女士、家属一起紧盯超声屏幕，红色的血流信号火焰一样跳动，团块与子宫肌壁间没有界限，一根血管从卵巢动脉穿过直达子宫后壁，和宫底部团块堆在一起。「我们当时就告诉患者和家属这种情况不能手术，血运太丰富」，周友珍主任说。
不能手术，就没有其他治疗方式了吗？
所有可能的方案周友珍主任一一盘算，分析利弊：
01 做子宫动脉栓塞？一价格高，二对卵巢的血供及内分泌有一定影响。现在没有大出血，子宫动脉栓塞没有必要。
02 打甲氨蝶呤降 HCG？没有大出血的表现，还要住院打，没有必要。
周主任给出的最终方案：先吃米非司酮，早晚各一片吃 6 天，如果出血多、比月经量多一倍随时就诊。
吃药可以尽快让胚胎组织脱落坏死，HCG 下降，子宫肌壁间的胚胎慢慢坏死、吸收、瘢痕化，和子宫肌壁间形成缝隙，就可以手术了。
曾经处理中孕期、晚孕期的胎盘植入，通过打针用药治疗的成功经验，让周主任对这套治疗方案有一定把握。
服药 6 天血 HCG 下降，B 超复查符合手术条件
服药 6 天后，L 女士的血 HCG 数值明显下降。说明绒毛逐渐坏死，就像插秧，扎在墙壁里的根已经死了，外面的藤蔓将慢慢干枯。
通过助手团队微信，周主任远程指导 L 女士：停药，观察 3 天，让药物继续作用一段时间，3 天后复查超声。
3 天后 B 超显示血流信号明显减少，连家属也脱口而出「明显血流比以前少了」。周主任和席主任同时松一口气，「B 超下看和子宫肌壁间有一条线，意味着有缝隙了，可以手术了。」
但是，一支血管从宫角的边上穿过，成了手术的一大隐患。不过周主任早已做好应对：
第一，用强力缩宫素收缩子宫。血窦开放的子宫，肌肉一收缩，子宫整体就闭合不出血了。
第二，如果这根血管出血可用电凝球电凝。
如果以上两个都无法止血，就用 cook 球囊压迫止血，术后 24 小时后取出来即可。
「可能出现的问题我们都想到了，相应的解决办法和步骤讲得很清楚。」医患双方对手术都心里有了底。
宫腔镜手术取异物，阴式超声监测，确保万无一失
宫腔镜下见：子宫右侧壁及后壁可见 2.5*2.0*1.5 cm 紫红组织物，根部见有一支血管伸入，双侧输管开口可见。
医生仔细钳取组织物，量约 5 g 送病理，刮匙搔刮宫壁 1 周. 再次置镜，宫腔形态正常，未见异常组织物。
最后阴道超声检查看肌壁间是否有残留绒毛、有血流信号，最终手术顺利，客人如期出院。
术后病理回报标本符合宫内胚胎残留。1 个月后 L 女士回来复查恢复好，经量同前，无痛经，B 超提示宫内回声未见异常。
看了这个案例，大家一定会有不少疑问，以下是好奇星人发问时间：
Q1 为什么会发生绒毛植入，和这次药流有关系吗？
和本次药流没有关系，和既往子宫内膜的损伤有关。
曾经多次宫腔操作、怀孕生孩子、流产、炎症感染、子宫内膜炎症等，对子宫内膜有损伤。这次怀孕正好绒毛着床在损伤位置，着床后往里子宫内膜肌壁里扎根引起种植。另外，和绒毛活性比较强也有关系。
Q2 为什么药流、人流不全要尽早处理？
宫腔残留出血，影响子宫收缩，有大出血的风险；出血引起子宫感染，导致子宫内膜炎，若症状迁延不愈合，导致子宫内膜粘连。
第一宫口是开放的，阴道有菌，有可能上行至宫腔引起感染，第二子宫里有异物引起出血，血是最好的培养基，适合细菌生长。
宫腔有残留、HCG 值降不到正常，卵巢激素分泌不好，影响子宫内膜生长，加上子宫内膜炎症，子宫内膜很薄，就像种菜的地没有土，容易引起粘连。
Q3 术后为什么要吃芬吗通，作用是什么？
芬吗通是雌孕激素复合制剂，模仿卵巢功能，调理月经，俗称人工周期。雌激素能让子宫内膜快速生长，尽早修复，避免宫腔粘连。
绒毛着床处本来就有子宫内膜损伤。HCG 刚刚降下来，卵巢重新恢复雌激素分泌需要一个过程，此时补充雌激素促进子宫内膜快点长起来，覆盖损伤处避免粘连。
Q4 哪些情况术后适用人工周期？
手术后有生育要求的可以做子宫内膜的人工周期。
流产次数 ≥ 2 次；
稽留流产；
感染性流产；
不全流产清宫术；
既往有胎盘粘连史、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉切除史；
既往有宫腔粘连史、子宫畸形矫正手术史。
雌激素的作用是让子宫内膜长起来。人流次数多、宫腔残留怕子宫内膜薄、宫腔粘连，需要让好的子宫内膜在雌激素的滋养下，赶紧长上去、覆盖创面，以减少粘连发生的概率。所以在门诊比如药流人流不全、两次以上的人工流产史的我都术后给予口服雌激素。
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