多学科会诊成功救治高龄大面积肺栓塞孕妇

患者张女士 49 岁，因失独，不顾高龄风险于 2019.1.25 在广东省某私立医院行试管婴儿胚胎移植术，术中移植 3 枚冻胚，术后长期卧床保胎治疗。

于 2019.2.20 凌晨一时许因阴道流血量多就诊襄阳市中心医院妇科，考虑先兆流产，因患者保胎意愿强烈，入院后暂时予保胎卧床对症治疗。妇产科医师告知患者因高龄，长期卧床保胎治疗，有发生下肢静脉血栓及肺栓塞风险。2.21 号凌晨 4 时许患者右下肢麻木疼痛，夜间急诊行双下肢彩超提示：右侧股深动脉完全性栓塞，双下肢静脉多发血流瘀滞。妇产科值班医师周凯文立即停用保胎药物并启动抗凝治疗。患者于 2.21 号转入我院东津院区血管外科进一步治疗，陈志丹副主任医师根据病情建议只能抗凝，无法保胎。但患者强烈要求保胎，坚决拒绝抗凝治疗。建议患者转上级医院继续治疗，患者拒绝转上级医院并拒绝抗凝治疗。

一周的时间很快过去了，看似风平浪静，实则暗流涌动。死亡之神于 2019.3.3 号 9 时许悄然来临，此刻患者突发胸闷心慌不适，血压急剧下降，心电监护提示血氧饱和度仅 68%，血管外科医师考虑急性肺栓塞引起低氧血症。随后肺动脉 CTA 检查证实：左右肺动脉及其分支内广泛栓塞形成。在医学上，70% 的肺栓塞患者在发作后 1-2 小时死亡，肺大面积栓塞能成功救治的可能性更是微乎其微。此时的情况相对于已经踏入了死亡的地狱之门。患者立即转入东津院区 ICU，随即予呼吸机辅助呼吸，经呼吸科，心内科，妇产科急会诊后 ICU 医生第一时间启动溶栓抗凝治疗。在溶栓抗凝治疗过程中有脑出血、消化道出血，阴道大量出血等各脏器出血风险，难以行手术止血治疗，随时可危及生命。此时溶栓抗凝和各脏器大出血互相博弈，就像跷跷板的两端，难以维持平衡状态。患者可能溶栓治疗成功，但心肺脑等重要脏器及阴道大出血死亡，也可能溶栓治疗不成功，肺栓塞加重死亡。果不其然，在溶栓抗凝治疗当天，阴道中等量出血。摆在妇产科医生前面的问题来了，因抗凝溶栓治疗，患者凝血时间显著延长，纤维蛋白原多次报危急值，凝血物质消耗殆尽，患者已经中等量阴道出血，清宫还是不清宫？若清宫，因凝血时间严重异常可能阴道大量出血，患者可能无法保全子宫。若不清宫，随着溶栓及抗凝治疗的进一步加强，凝血时间会进一步延长，阴道出血会进一步增多。此时妇产科住院总张慧君意识到病情的严重性，向妇产科上级医师成莉及李晓芳医师汇报。清宫时机的把握考验着妇产科医生的水平，经讨论后建议患者转入我院南区重症 ICU 治疗，必要时紧急行清宫术，并做好阴道大出血的一切准备。

2019.3.3 晚 10 时许，患者转入我院南区 ICU 治疗，妇产科张慧君，成莉医师，呼吸科黄艳医师，心内科李永兵医师急促赶到重症 ICU 病房，和重症 ICU 医师共同讨论患者下一步治疗。此时患者呼吸机辅助呼吸，患者消化道及口腔大量出血，阴道出血显著增多。此刻检验结果显示凝血时间严重异常，但距离肺栓塞治疗后理想的凝血时间尚有差距。妇产科三级医师讨论后决定清宫的最佳时机就是当下。当晚 11:00 左右因患者气管插管呼吸机辅助呼吸，体位无法配合，在汪旭医师的超声引导下，妇产科住院总张慧君医师在成莉医师协助下蹬在床尾地上行清宫术。因患者三胎妊娠，子宫大，体位无法配合，清宫时间长，清宫过程中妇产科张慧君医生因长时间蹬在地上操作，腿脚酸痛麻木，脸上身上汗珠一滴一滴滑落。经过紧张有序的操作，患者清宫过程终于完成，此时妇产科住院总张慧君医师已累的直不起腰，脚发麻。幸运的是术中术后患者阴道出血不多，暂时喜悦的心情荡漾在在场的每一位医护心间。

接下来重症 ICU 医师继续积极溶栓抗凝治疗。终于患者在 ICU 医护的精心治疗下病情逐渐好转，目前已脱离呼吸机，呼吸平稳，血氧饱和度 100%，说明治疗成功有效。患者目前已转出 ICU 进入呼吸科进一步治疗。患者家属激动地说：「病人的生命是跨越一院两区，几十名医护共同努力从死神手上夺回来的，谢谢你们！」

大面积肺栓塞高龄孕妇的成功救治体现了多学科联合会诊的必要性，从而保证高质量诊治建议和最佳治疗计划，避免过度治疗和误诊误治，使病人收益最大化。大面积肺栓塞高龄孕妇的成功救治体现了我院对于危急重症病人的抢救组织有序，措施果断，治疗有效，彰显了我院危急重症的救治水平。同时襄阳市中心医院妇产科是鄂西北高危孕产妇救治中心，技术力量，人才设备远远高于同级医院水平，中心医院妇产科为我市乃至鄂西北高危孕产妇救治提供强有力的保障。

编辑： dxy_m4jq72c8    来源：襄阳市中心医院