高尚医学影像诊断中心 病例
01 病史摘要
患者：女，21 岁；
主诉：无明显诱因发热、胸痛、痰中带血；
既往体健，1 年前无明显诱因出现发热，伴头痛、右侧胸痛；伴咳嗽、咳痰，偶尔痰中带血；
当地医院行胸部 CT 示：右肺下叶支扩并感染。
02 CT 影像图
图 1：2020-1-31 右肺下叶为支气管扩张，形成支气管粘液栓，指套征；病灶密度高，CT 值约为 85 HU，病灶周围可见略高密度的斑片和阴影。
图 2：2020-2-26 约一月后，病灶范围比以前大，病灶内可见钙化密度阴影，病灶周围可见渗出物。
图 3：2020-2-26 病灶范围比以前大，病灶内可见钙化密度影，病灶周围可见渗出物。
图 4：2020-3-9 抗生素和抗感染治疗后，病灶较前略小，仍可见指套征，周围可见渗出，内部可见钙化影。
图 5：2020-3-9
图 6：2020-5-3 2 个月后复查，病灶仍然存在。
图 7：2020-9-9
图 8：2020-9-9 在动脉期和静脉期观察到增强的扩张支气管，但在支气管粘液栓中未观察到明显的增强。
03 诊断
1、肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis）
曲霉菌病是感染曲霉属真菌引起的一系列临床症状，常见致病菌：烟曲霉、黄曲霉等。
肺曲霉菌病表现多样，主要分为四种，不同临床表现主要与宿主免疫状态、已存在的肺部疾病、曲霉菌数量及毒力有关：
(a) 单纯曲霉菌球
(b) 慢性侵袭性肺曲霉菌病（CNPA）
(c) 变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
(d) 侵袭性肺曲霉菌病（IPA）
CT 检查可以发现特征性的影像学征象，有助于早期识别和准确诊断。
2、单纯曲霉菌球（aspergilloma）
曲霉菌定植在肺内预先存在的空洞或扩张的支气管所致，常见于支气管扩张、结核、癌性空洞等。
双肺上叶常见，单发或多发。
大多数病例中保持稳定，增大或侵袭较少见，约 10% 的病例可缩小甚至自行消退。
多数患者出现轻度咯血；累及支气管动脉时可出现严重且危及生命的咯血。
影像学征象：空洞壁及临近胸膜增厚（早期征象）；肺部空洞或空腔内存在圆形的肿块，可随体位移动，球上缘与空洞壁之间可见新月形空气透亮影包绕（空气新月征），曲霉菌球不强化可以钙化。
3、纯曲霉菌球（aspergilloma）
a：患者行左上叶切除术后合并支气管胸膜瘘；
b：1 年后进行 CT 扫描可见空腔壁增厚；
c: 2 年后 CT 检查，可见曲霉菌球及「空气新月征」
4、慢性坏死性肺曲霉菌病 (Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis CNPA)
多见于既往或当前患有肺部疾病 (如慢性阻塞性肺病、结核) 或糖尿病等，好发于中年男性。
通常会出现全身症状：(体重减轻、全身乏力、盗汗和食欲下降) 及长期和反复咳嗽、呼吸困难、胸部不适；偶尔会出现咯血和支气管或肺出血等急性症状。
影像学表现包括: 肺部空洞伴或不伴曲霉菌球、浸润、实变、结节和各种程度的肺或胸膜纤维化，支气管扩张。
5、慢性坏死性肺曲霉菌病 (Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis CNPA)
慢性坏死性曲霉病（CNPA）;图 a 和 b：CT 显示支气管扩张伴右肺上叶实变;图 c 和 d：患者 5 个月后（c）和 7 个月（d）的 CT 图像显示实变区逐渐形成空洞并扩大;E 和 f：对应于 CT 扫描图像 c 和 d 的 X 射线胶片，显示右肺上叶病灶进行性空洞。
6、变异性支气管肺曲霉菌病（Allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA）
主要由烟曲霉菌引起的免疫性肺疾病；
儿童及青年人多发，主要发生在哮喘患者 (1-2%) 或肺囊性纤维化患者 (1-15%)；
实验室检查：血清总 IgE 浓度增高及抗曲霉菌特异性 IgE IgG 增高；
对曲霉抗原的过敏反应导致局部炎症反应，气道被含有曲霉菌的粘液填充，导致支气管扩张；
典型影像学征象：
(a) 支气管扩张：近端、中心性支气管囊状扩张，累及上叶段及亚段支气管为特征表现
(b) 粘液栓：高密度粘液栓为特征性表现
(c) 指套征
7、变异性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
一名 30 岁的哮喘患者，CT 图像显示双侧支气管扩张并充满粘液，显示典型的「指套征」；（d）粘液密度高; e：治疗后粘液消失，支气管扩张仍然存在。
8、侵袭性肺曲霉菌病（Invasive pulmonary aspergillosis IPA）
通常见于免疫功能低下的患者，尤其是中性粒细胞减少症、造血干细胞移植和实体器官移植、化疗或免疫抑制治疗等，患者由于吸入曲霉菌孢子，发育成熟并侵袭破坏肺组织；
预后差、进展迅速、死亡率高，中性粒细胞减少患者中死亡率超过 50%，在造血干细胞移植者中达到 90% ；
分为血管侵袭性肺曲霉菌病和气道侵袭性肺曲霉菌病。
9、侵袭性肺曲霉菌病（Invasive pulmonary aspergillosis IPA）
血管侵袭性肺曲霉菌病好发于免疫力严重低下的患者，是最严重和最具侵袭性的形式
真菌菌丝侵入中小肺动脉导致血管 血栓形成，最后导致肺梗死和出血
进入体循环通过血液传播到肾脏和中枢神经系统等
典型症状包括咳嗽和发热，胸痛和咯血也可能存在
10、侵袭性肺曲霉菌病（IPA）
真菌菌丝体侵入中小肺动脉，导致血管血栓形成，导致肺梗死和出血，病灶周围可见毛玻璃状阴影，称为「晕征」，表明有肺出血。随着病灶坏死，病灶中心的密度降低，呈现「反晕征」
11、侵袭性肺曲霉菌病（IPA）
30 岁女性肺移植术后出现血管侵袭性肺曲霉病，CT 图像显示右下叶实变，周围可见「晕征」」
12、侵袭性肺曲霉菌病（IPA）
HIV 患者：
a：CT 图像显示右上叶有实性结节阴影，病灶周围可见磨玻璃样「晕征」
b. c：三周后，CT 图像显示病灶内形成空腔，空洞内可见坏死肺组织及碎片回缩形成球形，显示典型的 「空气新月征」
13、侵袭性肺曲霉菌病（IPA）
气道侵袭性肺曲霉菌病相对少见，通常发生在 免疫功能低下的中性粒细胞减少 患者中，尤其是肺移植和艾滋病患者
常见的症状包括咳嗽、呼吸困难和咯血，也可能无症状
影像表现以气管支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎为特征，没有血管侵犯的证据
(a) 气管支气管炎: 气管或支气管壁增厚、管腔狭窄
(b) 细支气管炎: 小叶中心结节、树芽征，小叶中心 ，结节
(c) 支气管肺炎: 支气管周围的实变、磨玻璃影
14、侵袭性肺曲霉菌病（IPA）
50 岁男性，骨髓移植后气道侵袭性肺曲霉病，CT 影像（a、b）显示两侧多发性小叶实变，左肺下叶有小叶中心结节。
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