关于肺结节
良性的结节
一般不需要太过于担心
但是如果结节出现恶变
如形状不规则、特别大、突然增大很多
那就需要注意了！
之前还相安无事的肺结节
可能会突然恶变
而得过一次的患者
也可能会再得一次
没错，就是会有这种几率
而今天要说的「倒霉蛋」就是他
「不安分」的结节
再生变化
余叔（化名）是名肾衰患者，在一年半前开始就只能靠隔天来南科大医院透析中心做透析来维持生命。
而除此之外，他在 2 年前还做过一次肺癌手术。
余叔的双肺有很多结节，2 年前，他右肺下叶有个结节有恶变倾向，在医生的建议下他做了切除手术。
术后病理结果显示为早期腺癌。
然而前不久，余叔做完胸部 ct 再次发现左肺上叶有两个结节明显增大，恶性肿瘤概率较大。
考虑到余叔之前已经做过一次肺癌手术，而且患有多种基础病（糖尿病、高血压），还是重度肾病患者，肾功能非常差。
如要再次手术，术中麻醉的使用、术后抗生素的使用都可能对其肾病造成影响。
为了找到最安全、有效、合适的治疗方案，南科大医院胸外科马上组织影像科、肾内科、麻醉科、病理科、临床药学科展开多学科讨论，共同商讨治疗方案。
影像科阙永盛副主任医师：
2024-07-07 胸部 CT 与 2023-01-08 对比，患者左肺上叶上舌段磨玻璃结节影较前明显增大，大小约 17 mm×11 mm（原 8 mm×6 mm），密度增高。可见分叶征象，可见血管穿行、局部血管稍增粗，考虑肿瘤性病变，微浸润腺癌可能性大。
左肺上叶前段见部分实性结节，较前稍增大，建议随诊复查。双肺散在多发磨玻璃结节，建议隔期复查，除外感染性病变可能。
肾内科郝建兵副主任医师：
详阅病史及辅助检查，建议患者继续进行规律血液透析，维持液体出入平衡，手术前充分透析。
告知透析室医生选择无肝素透析或者连续性肾脏替代麻醉；药品根据药物代谢动力学选择，手术后可行连续性肾脏替代治疗肾内随诊。
麻醉科李菁菁副主任医师：
患者糖尿病 7 年余，高血压病史 5 年，但治疗和服药都比较规律，血糖和血压控制得还不错。但因为要接受透析治疗，术中尽量采用不经肾脏代谢的麻醉药物以减少其肾脏负担，避免肾功进一步恶化。
患者麻醉风险较常人为高，术前需尽量避免电解质紊乱。
病理科姚文莲主治医师：
患者既往手术病理为微浸润性腺癌，本次影像学提示同侧多发结节，高度怀疑恶性肿瘤，如无手术禁忌症，建议切除后综合评估病理情况，可行术中冰冻检查。
但是微浸润性腺癌术中冰冻诊断可能存在误差，最终诊断以常规为主，必要时加做相关基因检测进一步指导治疗。
临床药学科王灿茂药师：
患者 64 岁男性，因「发现血肌酐升高 5 年余，动静脉内瘘狭窄并血栓形成 3 天」，糖尿病史 5 年，因 CT 提示左肺结节较前增多，肺腺癌可能性大，拟予胸腔镜手术治疗，建议使用对肾功能损害较小的抗生素及镇痛药物。
经过讨论，胸外科团队最后决定为余叔进行 胸腔镜下肺组织切除术。
此外，术中对余叔的抗菌药物、给药时间和次数，以及术后镇痛药的选择和剂量都是为其量身定制的，尽可能的保护其肾功能，不影响肾病。
早期肺癌「瞄准器」
CT 引导下的肺结节穿刺定位术
肺深部磨玻璃结节由于病变小，在肺表面不易看到，也不易触摸到，导致术中病灶定位困难。
但 CT 引导下的肺结节穿刺定位术，可在术中快速准确探寻结节位置，最大限度精准切除肿瘤。
同时还能为病理科医生提供精准的切片范围。
肺结节定位针由一根穿刺针和针管内一根带钩（锚定定位针）的定位线组成。
穿刺针在 CT 定位下刺入小结节，但退出穿刺针管时，定位线上的钩子释放，肺结节被牢牢钩住，就像鱼钩牢牢钩住鱼儿一样。
此术式创伤小，并发症少，能使术中精准定位，避免误切、扩大切除及肺叶切除，尽可能保留肺组织，最大限度保护肺功能。
还可缩短手术时间，减少患者痛苦，降低手术风险。
整个手术过程非常顺利，术中仅出血约 50 ml。
术后病理提示，1.5 cm 结节为肺微浸润性腺癌，0.8 cm 结节为浸润性生长的肿瘤。
因为剩余结节的恶化几率较大，胸外科团队跟家属经过沟通，为余叔做了基因检测。
为何要做基因检测？
做基因检测是为了更为精准的知道病因，是否有驱动基因导致肺癌，知道病因后根据病因选择靶向药才能获得更好的疗效。
目前余叔恢复顺利，已出院，后面会继续周期性血液透析。
待余叔恢复 1 个月后再返院时，胸外科团队再组织 MDT 多学科讨论，来制定术后靶向药物治疗。
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