2026年3月31日，国家医保局召开新闻发布会，对4月1日起正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下面简称《实施细则》）进行解读。

“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，医保基金安全关系着广大群众的切身利益和医疗保障制度的健康可持续发展。”国家医保局党组成员、副局长黄华波表示，《实施细则》共5章46条，主要内容包括：

第一章总则。明确立法依据和医保行政部门监管职责。要求各级医保行政部门依法查处医保领域违法违规行为，加强对服务协议订立、履行情况的监督，加强智能监管，健全各方参与的基金使用监管体系。

第二章关于基金使用。明确医保经办机构职责、协议管理措施、定点机构和参保人的权利义务等内容。细化规定了医保经办机构的职责范围，设定了定点机构在报送信息数据、做好支付管理、公示违规行为等方面义务，强化了定点机构提请行政部门协调处理的救济机制。

第三章关于监督管理。明确部门协作监管、异地监管协同、定点机构信用管理、定点机构人员支付资格管理等内容。细化规定了定点机构和参保人拒不配合调查的情形认定及后续处理方式，暂停定点机构结算、暂停参保人联网结算情形下相应费用的处理方式。

第四章关于法律责任。集中细化规定了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容，特别是对基金损失计算及时点、支付方式改革下的违法行为认定、药品耗材追溯码追责适用、首违慎罚、轻微不罚等基层实践较为关注的问题进行明确。

第五章附则。明确长期护理保险参照适用，裁量基准等由省级以上医保行政部门另行规定。

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，《实施细则》将重点打击两大类骗保行为：

第一，重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定，存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的，应当认定为存在骗保目的。二是对于个人，《实施细则》第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

第二，重点打击倒卖“回流药”等问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十七条第一项规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，可以认定为骗保。二是对于药贩子等职业骗保人，《实施细则》第三十一条第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。三是对于参保人员，《实施细则》第三十条规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。第三十一条第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。此外，《实施细则》第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。