患者张某，69 岁，2025 年 4 月底突发急性脑干梗死，病情危重，家属紧急将患者送往淮安市第一人民医院神经内科进行治疗，急性期过后转至康复医学科进一步治疗。
刚转入康复科时患者病情仍较重，不仅存在肺部感染，各项功能障碍也极差：其四肢运动功能及核心肌群肌力在 0 到 1 级左右，完全卧床状态，无法坐稳，此外还伴有严重的反应迟钝、言语障碍、吞咽障碍、呼吸费力、咳痰无力。患者留置鼻饲管进食，生活完全不能自理，且精神状态差，存在明显的焦虑抑郁情绪。
在祁玉军科主任的带领下，管床医生王燕迅速组织针灸医师、PT 治疗师、OT 治疗师、言语吞咽治疗师、呼吸治疗师，开展康复评估会，为患者制定了全面的治疗计划，首要是做好卒中二级预防工作，预防脑卒中再发生，并积极控制患者肺部感染及预防卧床并发症。在生命体征稳定的情况下，针对患者各项功能障碍，安排了 PT 训练、OT 训练、吞咽训练、言语训练、呼吸训练、针灸治疗以及理疗，以改善患者四肢运动功能、核心肌力、坐位平衡、言语功能、吞咽功能、心肺耐力。
其中康复中心副治疗师长张芳芳为患者预约了吞咽造影检查，检查结果为：患者吞咽启动延迟，舌后缩力量不足，咽缩肌无力，会厌谷、梨状窦少量残留，舌骨位移不足，喉关闭不良，2 号食物 5 ml 显性误吸。根据结查结果，为患者安排了精准的吞咽治疗计划：改善舌肌运动功能、气道保护训练、增强吞咽反射的各项手法、电子生物反馈训练、进食训练等。经过一段时间的治疗，张芳芳顺利帮助患者拔掉了鼻饲管。
在总院康复团队综合性干预下，患者成功脱离了卧床模式，拔除鼻饲管，可以独立坐稳，辅助下可站立，四肢肌力达 2-3 级，另强化心理干预，使得患者情绪也明显好转，身体的各项机能都趋向稳定。市一院康复医学科主任祁玉军对患者进行康复评估后，结合患者的家庭住址和经济条件考虑，建议患者转入市一院一分院康复医学科进行后续康复治疗。
淮安市一院一分院康复医学科成立于 2025 年 4 月份，其运行管理和市一院总院康复医学科深度联动，形成了「垂直管理、同质化服务」的模式。总院康复医学科副主任医师易琼和主管治疗师申晓文扎根一分院康复医学科，和分院康复同事紧密配合，把总院的康复技术标准和服务质量带到分院，让分院医疗覆盖区的患者在家门口就能享受与总院同品质的康复医疗服务。祁玉军主任每周都会定期到分院康复医学科坐诊和查房，他联系易琼副主任，说明了张某的情况。易琼随即去往总院查看了患者的情况，就患者的病情及康复进展跟管床医生和责任治疗师进行详细沟通后，认为患者适合转入分院。
患者入住分院之后，姚万青主任、易琼副主任带领医生及治疗师团队为患者进行了进一步的康复评估，并根据患者的现有功能以及康复愿景制定了治疗计划，从四肢运动功能、精细功能、协调性、灵活性、吞咽、言语、呼吸、咳嗽咳痰、坐位平衡、立位平衡、行走能力等方面，对患者进行全方位的康复训练。经过一段时间的治疗，患者脱离了轮椅，能够独自步行、独自完成进食、洗漱、穿衣、独自上卫生间等活动，此外，他的认知水平恢复正常，语言交流基本无障碍，日常生活达到基本自理，焦虑抑郁情绪也消失了。
市一院总院和分院的康复医学科采取这种管理模式响应了国家「强基层、促分级诊疗」的政策导向，总院通过向分院持续输出专家团队、技术规范和信息化平台，搭建远程会诊系统、开通双向转诊绿色通道，逐步形成了「急重症在总院、稳定期在分院、居家康复进社区」的科学诊疗链。这一模式不仅缓解了总院床位压力，更让患者少跑腿、少花钱，真正实现了医疗资源的精准下沉。祁玉军主任希望将来能够通过「学科建设一体化、服务流程一体化、社会责任一体化」这三个一体化打造区域康复标杆，使总院——分院康复体系真正成为辐射周边地区的康复枢纽。
在这里，他也想对患者朋友们说：康复之路或许漫长，但您永远不会独行，我们全体医护人员将用专业和温度，陪伴每一位患者走向新生。
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