促健康 转模式 重服务 办实事——黄石市中心医院改善医疗服务行动案例展示：神经内科

脑卒中是一种急性脑血液循环障碍性疾病，严重威胁着中老年人身体健康。如果得不到规范的随访，患者病情延误可能导致复发率增加。

黄石市中心医院创新服务模式——以健康管理师为主导的医护团队协作，共同参与患者随访工作，将随访追踪时间延长至 12 个月，推动患者出院后在健康管理师的随访指导下更好地进行自我管理，促进康复，从而降低复发率、致残率和死亡率。

我们推出的《促健康 转模式 重服务 办实事——黄石市中心医院改善医疗服务行动案例展示》专题报道，第八期也是最后一期，来自神经内科的优秀案例《脑卒中健康管理模式下的出院随访干预》。

一次居家随访 感动患者家属

周大爷今年 82 岁，因为脑出血，被家人送至黄石市中心医院抢救。入院时，左侧肢体软瘫，神志昏睡、不能言语、吞咽困难，而且血压高、心率快、呼吸快。

经过专家团队争分夺秒的抢救，周大爷从「鬼门关」走了一遭，顺利清醒过来。生命体征平稳后，他出院了，但左侧肢体瘫痪。

周大爷出院 3 个月时，该院随访团队就及时上门，对他进行了居家随访。随访团队除了脑卒中健康管理师，还包括神经内科主任、护士长、管床医生和康复师、营养师等。

看着这么多医护专家登门来访，周大爷和家属自然是欣喜不已，因为出院回家后，很多康复方面的问题正愁没法得到很好的指导。

随访团队仔细查询认为，周大爷生命体征平稳，血压控制良好，但四肢肌力差、生活无法自理，建议各种药物仍要按时服用，而且康复理疗要持续进行。

针对周大爷便秘情况，随访团队耐心提供合理饮食指导。康复师还现场指导家属，日常生活中如何有针对性地对周大爷进行科学的康复护理，细致到床上良肢位摆放、左侧肢体关节被动活动、定时翻身拍背等具体问题。

在周大爷和家属的连连感谢中，随访团队圆满完成了此次居家随访。    

出院随访干预，预后精准指导

脑卒中让人谈之色变，主要原因就包括患者康复成本高、复发率高。黄石市中心医院神经内科主任刘雅芳介绍，很多脑卒中患者出院后，因为不良的生活方式，而且受各种条件限制，对慢病的自我监测和管理不足，也很少定期到医院随访检查，导致病情延误，增加复发率，更谈不上预后效果了。

「医院很多时候重点关注的是患者急性期的救治，而慢性病患者出院后的规范管理率是比较低的。」刘雅芳说，恰恰是脑卒中患者这部分群体，迫切需要得到医院专家团队专业、规范、精准的随访指导。

黄石市中心医院坚持以人民健康为中心，整合医护资源，依托信息化功能，创新服务模式，为脑卒中患者提供完善的电话、来院和居家随访服务。

组建充实随访团队，规范随访制度及流程，及时更新随访内容，完善患者健康档案，开展有效的健康宣教。开设卒中随访门诊，畅通来院随访渠道，预约患者定期随访。同时大力拓展居家随访，尤其是对高危患者提供居家随访服务。

「随访方式现在更多了，除了传统的电话随访，还增加了面对面的来院随访、免费预约门诊随访、线上咨询、居家随访、微信问诊等。」该院有关负责人介绍，随访力度也在加大，过去患者出院后 1 个月的电话随访，现在增加至出院后 3 个月、6 个月、12 个月的追踪随访。

数据显示，该院脑卒中患者出院后，通过脑卒中健康管理模式下的出院随访干预，得到了专业、精准的预后指导，一年内的复发率显著降低。

专职健康管理师，全程一对一照护

「脑卒中健康管理模式下的出院随访干预，创新亮点在于以健康管理师为主导的团队协作，共同参与患者随访工作，让脑卒中患者得到全程照护。」黄石市中心医院有关负责人表示，健康管理师专岗专人，通过考核持证上岗。

吴雨洁是该院神经内科一名年轻的护士，经过严格选拔参加了国家脑防委举办的中国脑心健康管理师培训，并顺利取得上岗资格。「我们脑心健康管理师的职责远不止于出院随访。」吴雨洁告诉记者，因为要做好患者的健康管理，需要贯穿院前、院中、院后全程。

院前，积极开展义诊及健康宣教，提高公众对脑卒中的识别能力，倡导健康生活方式。院中，对每位入院脑卒中患者进行健康管理，关注其既往史、卒中高危因素和不良生活习惯，建立健康档案，制定健康干预方案，督促落实科学照护。出院后，为患者提供线上咨询、预约复诊及挂号等服务，当然还有主要的出院随访工作。

吴雨洁说，作为团队协作中的主线，脑心健康管理师主要是把医师、护士、康复师、药师、营养师、心理咨询师等专家凝聚在一起，对患者的病情进行分析讨论，并实施一系列措施，帮助患者后期恢复得更好，真正增进患者的健康福祉。

随着脑卒中健康管理模式的日渐成熟，黄石中心医院加大支持力度，多名像吴雨洁这样优秀的护士走上了脑心健康管理师的岗位，为脑卒中患者提供专业的健康管理服务。目前，该院脑心健康管理师通过微信群等线上平台，与超过 500 多名脑卒中患者保持着密切联系。