我国结直肠癌发病率排在所有恶性肿瘤中第二位，约 80% 的患者确诊时已是中晚期。发现结直肠癌的「金标准」是什么？为什么说结直肠癌「早诊早治」特别重要？10 月 23 日晚，直播云讲堂第 42 期由我院结直肠肛门外科李辉副主任医师、林明霖副研究员带来《结直肠癌的防与治》，全面解答结直肠癌早诊早治、精准施治与「肠」治久安的健康知识。
01 结直肠癌的早诊早治
为什么肠癌特别适合「早诊早治」？
结直肠癌，简单说就是发生在大肠的恶性肿瘤。一个严峻的现实是，由于早期症状非常隐匿，我国约 80% 的患者确诊时已是中晚期，治疗效果和生存率会大打折扣。
但是，结直肠癌有一个非常宝贵的特点：它有一个长达 7-10 年左右的「癌前病变期」，绝大多数是由肠息肉慢慢演变而来的。 这就给了我们一个非常充裕的时间窗口去发现并阻断它。在这个窗口期发现并处理掉息肉，从根源上可以有效预防癌症。而即便已经癌变，只要处于早期（I 期、II 期），通过规范治疗，患者的 5 年生存率也能达到 90% 以上，而到了晚期（IV 期），这个数字会显著下降。
有哪些医疗技术可以早期发现肠癌？
目前的筛查技术有：基于粪便检测的方法包括粪便免疫化学测试（FIT）和多靶点粪便 FIT-DNA 检测。
FIT 也就是我们体检的时候做的大便常规，相对来说，比较便捷，已成为最广泛的肠癌早期筛查技术，推荐筛查周期为每年 1 次，也就是每年体检的时候常规检查一下，但是该方法的灵敏度相对较低。
一种更精准的粪便检测方法——多靶点粪便 FIT-DNA 检测。它通过分析粪便中脱落的肠道细胞基因突变等信号，能更灵敏地发现早期癌变迹象，建议每 1 到 3 年做一次。当然，如果这些初筛检查提示异常，最终都需要通过「金标准」来确认。
什么是肠癌检查「金标准」？
结肠镜检查是目前诊断结直肠癌的「金标准」。 它就像一个带着高清摄像头的小管子，能直接进入肠道观察每一处褶皱，一旦发现息肉或早期肿瘤，可以直接取样活检甚至当场切除，真正做到「诊断即治疗」。
怎样才能保证高质量的结肠镜检查？
高质量结肠镜检查的标准包括：
（1）充分的肠道准备。为了提高肠镜检查的效果，改善肠道准备的耐受性，推荐「分次给药」进行肠道准备，即患者在结肠镜检查前 1 天和检查当天分次作肠道准备，需依据医师的专业指导意见进行泻药服用。
（2）由受过系统训练的有经验的内镜医师进行肠镜检查，并进行详细的记录。
（3）盲肠进镜率应 ≥ 95%，未行活检或治疗的肠镜检查退镜时间应 ≥ 6 min。
（4）医院层面的严格质控。年龄>50 岁的人群，男性的腺瘤检出率一般>25%，女性的腺瘤检出率>15%。
肛门指检是否有必要？
肛门指检归为外科范畴，作为一项传统的检查手段，可用于辅助诊断痔、肛裂、肛瘘、直肠息肉、肛周脓肿、直肠肿瘤等肛肠相关疾病。针对今天的话题，肛门指检对发现早期直肠癌有着突出贡献，70% 左右的直肠癌都是低位直肠癌，也就意味着能通过直肠指检发现。
年龄超过 40 岁以上，有肠癌、肠息肉家族史的人群。有消化道症状的人群，如排便习惯改变、大便形状改变、便血、肛门疼痛等，这些人群都建议做肛门直肠指检。
此外，肛门直肠指检还用于男性的前列腺检查，可识别是否存在前列腺肥大、前列腺肿瘤；女性的子宫检查，发现有无子宫后倾、子宫颈肿瘤、盆腔炎等等。因此，肛门指检有其必要性，如果没有特别不适的情况，可选择隔 1-2 年检查一次。
02 肠癌的精准施治
肠癌有哪些治疗手段？
总体来说，肠癌的治疗方式是 以手术为主的综合治疗。 多学科参与，包括结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、肝胆外科、消化内科、康复科、营养科、手术室等，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗、生物靶向、免疫治疗等手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。
手术切除是结直肠癌的主要治疗手段。结直肠癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。目前大型医院多采用腹腔镜手术、机器人辅助手术等微创的方式，其具有伤口小、瘢痕小等优点。
除了手术，其他治疗手段有哪些？
目前包括 CSCO、ASCO、ESMO 三大权威指南都对肠癌的诊治进行了规范精准的阐述，化疗仍然是最基础的综合治疗手段，包括术前的新辅助化疗和术后的辅助化疗，主要的方案是 capox 和 folfox6，靶向治疗目前主要用于有远期转移的患者，随着临床研究的深入和更多治疗靶点的发现，将来靶向治疗可能会前移；免疫治疗是近几年运用到临床的新兴治疗药物，但是要明确微卫星状态和肿瘤负荷，对于 MSI-H 且 TMB-H 的这部分患者，免疫应答率特别高，这部分患者很大概率能豁免手术治疗。放疗主要应用于进展期的直肠癌。
03 肠癌的预后如何？
为什么有的肠癌患者效果好，有的却不理想呢？
关键就在于四个字——发现早晚。 发现得越早，治疗效果越好。为了精准地评估病情、制定治疗方案和判断预后，我们全球的医生都使用一个统一的标准，叫做 TNM 分期系统。
T：代表肿瘤本身，它在我们肠壁的「城墙」里侵犯了多深。
N：代表淋巴结这个「哨所」，敌人有没有攻占附近的哨所。
M：代表远端转移，也就是敌人有没有派「空降兵」到远处的器官，比如肝脏、肺部。
根据这个侦察结果，把肠癌分为 I 期、II 期、III 期、IV 期。
第一阶段（I 期）
这个时候，肿瘤这个「敌人」还只是在肠壁最里面几层活动，没有冲破最外面的肌肉层，附近的「哨所」（淋巴结）也全是干净的。这种情况，我们绝大多数时候只需要一个「精准打击」——也就是通过肠镜做微创手术，或者做一个小的腹腔镜手术，直接把病灶切掉。术后通常不需要化疗。这个分期的 5 年生存率非常高，超过 90%。在医学上可以说，基本上就是「治好」了。
第二阶段（II 期）
这时候肿瘤已经突破了肌肉层，甚至穿破了肠壁，但「哨所」（淋巴结）依然没有被攻占。这个阶段，手术是绝对的主力，需要把肿瘤所在的一段肠子和周围的淋巴结整体切除。
术后是否需要化疗，我们要进行风险评估。如果肿瘤侵犯得比较深，或者有一些不好的病理特征，我们可能会建议做术后辅助化疗，像「清扫战场」一样，清除可能残留的「散兵游勇」，进一步降低复发风险。II 期肠癌的整体 5 年生存率也很乐观，大约在 80%-90% 之间。
新的第九版的分期系统中，II 期浸润深度达到 T4 的这部分患者，5 年生存率是要下降很多，也就是说，即使是淋巴结阴性，也要强化治疗。
第三阶段（III 期）
这时，敌人已经攻占了附近的「哨所」（淋巴结）。但好消息是，它还没有派「空降兵」去远处。
这个阶段，我们的治疗策略是「手术+化疗」的组合拳。先通过手术把主病灶和被侵占的淋巴结一扫光，然后必须进行大约半年的辅助化疗，目的是清除那些可能已经潜伏在血液或淋巴系统里、我们看不见的「微小转移灶」。尽管 III 期比前两期要严重，但通过规范的综合治疗，III 期肠癌的 5 年生存率依然可以达到 55%-80%。所以，即便是 III 期，也绝对有很大治愈的希望，千万不能放弃。
第四阶段（III 期）
第四阶段（IV 期），这意味着肿瘤已经发生了远处转移，比如肝转移、肺转移、骨转移等。
对于部分转移灶局限、位置好的患者，我们依然可以通过积极的手术，把肠道原发灶和转移灶一并切除，争取治愈的机会。
而对于无法一刀切净的患者，目标就转变为「带瘤生存」。通过化疗、靶向治疗、免疫治疗等丰富的药物，可以像管理高血压、糖尿病一样，把肿瘤变成一个可控的「慢性病」，长期地、有质量地生活。很多患者可以生存数年，甚至更长。我们的目标是，先将 IV 期转为 III 期，再通过手术、射频消融等技术争取治愈的可能。
如何做好结直肠癌的「早诊早治」？
一、早诊早治，重视筛查。 尤其是 40 岁以上，有家族史、有肠息肉史、或长期不良生活习惯的朋友，一定要做肠镜。肠镜是发现早癌和癌前病变（如息肉）的「金标准」。
二、警惕信号，及时就医。 大便习惯改变、便血、腹痛、不明原因的消瘦等，都是身体在报警，务必及时就医。
三、相信科学，精准施策。 一旦确诊，不要恐慌，更不要病急乱投医。一定要到正规医院，找专业医生，制定最规范、最个体化的治疗方案。
四、定期复查，长治久安。 肠癌治疗指南有明确的随访时间和复查项目，总的来说就是两年内每三个月复查一次，两年过后可以延长到半年甚至一年。
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