缺乏维生素后果如此严重？30 岁透析患者突发「失明+昏迷+心衰」

恶心呕吐，不是胃病竟是肾衰

30 岁的张女士家住汉阳，3 个月前她精神、食欲和睡眠开始变差，常常觉得恶心呕吐。外院接受胃镜、彩超和相关检查，结果提示为浅表性胃炎和贫血。可服用胃药一段时间后，她的症状非但没有改善，还开始胸闷气喘。2 个月前，面色惨白、口唇血痂、呼吸沉重，已经完全无法平卧休息的她，被家人送到武汉大学人民医院紧急救治。

经检查，张女士血肌酐为 3813umol/l，血红蛋白为 54 g/L，ct 提示胰腺炎被确诊为慢性肾衰竭、尿毒症性心脏病、胰腺炎和肺部感染。武汉医学会血液净化分会主任委员、武汉大学人民医院肾内 I 科陈铖教授迅速将其收治入院精心治疗：给予输血、促红素改善重度贫血，行右侧颈内静脉置管开始血液透析，控制肺部及腹腔感染，同时给予降压、生长抑素、抑酸护胃及营养支持治疗。

治疗约 2 周后，张女士恶心呕吐和精神不振的症状均出现好转，并于入院第 14 天接受了腹膜透析置管术，以便后期进行长期的维持性腹膜透析治疗。

「三大重疾」接踵而来

出乎意料的是，病情已明显好转的张女士发现自己视野逐渐模糊。一周后，双目都已完全失明。眼底照相检查提示，其双眼后极部玻璃体后脱离。眼科专家会诊后考虑，不排除尿毒症毒素蓄积致眼压改变所致，建议进一步完善眼底血管造影明确病情。然而还没来得及搞清楚眼睛病变的病因，更大的问题接踵而来。

入院第三周，张女士前一晚与丈夫发生口角，次日陈铖教授查房时，她神情淡漠，不仅对医生询问置若罔闻；护士给她输液时，她甚至拳脚相向，与平时配合治疗、积极友善的她判若两人。

2 天后，在毫无征兆的情况下，张女士突然陷入意识障碍和昏迷状态。医生为她紧急完善头颅 CT 检查，结果提示为未发现脑出血或脑梗塞。正当医生团队紧急分析是尿毒症脑病、尿毒症患者易发的抗生素脑病或是其他原因导致的时候，第三波打击又来了。

张女士昏迷的第 2 天夜间，曾出现间断 2 小时的清醒。医护人员还没来得及为之高兴，她又突发气促、咳粉红色的泡沫痰，并伴发血氧饱和度下降、奔马律、满肺湿性啰音等典型的急性心衰和肺水肿症状。陈铖教授立即给予其扩管、降压、吸氧、CRRT 等一系列抢救措施，暂时抢回了生命。

「罪魁祸首」竟是维生素 B1 缺乏

短期内突发「三大重疾」，罪魁祸首到底是什么？在完善了颅脑 MRI 检查后发现，张女士双侧丘脑、中脑背侧皆有异常信号。经与放射专家反复沟通，陈铖教授考虑为代谢性疾病引起的 Wernicke 脑病（WE），即硫胺素（又叫维生素 B1）缺乏引起的急性或亚急性神经系统并发症。

缺什么补什么！明确病因后，陈铖教授团队给患者肌注维生素 B1 早晚各 100 mg。3 天后奇迹发生：张女士神志完全恢复，视力也逐渐从完全失明恢复到较暗视野。半月后视力已完全恢复。

陈铖教授解释，人和动物不能自身合成维生素 B1，仅能从食物摄取，所以维生素 B1 缺乏好发于摄入障碍的患者，如慢性酒精中毒者和妊娠妇女，以及肿瘤、胃肠手术、减肥手术、长期透析等患者。

体内严重缺乏硫胺素（维生素 B1），会出现能量产生减少、丙酮酸乳酸蓄积和氧利用障碍，进而导致心脑这一类对能量和氧需求高的器官，出现能量供应障碍。同时维生素 B1 缺乏也会导致胃肠动力不足和外周小动脉扩张，进而导致心脏扩大和心力衰竭。

张女士临床表现复杂，若诊治延误，预后凶险；但及早确诊，则可为患者赢得「戏剧性的预后」。陈铖教授提醒，维生素 B1 缺乏引起的急性或亚急性神经系统并发症的典型「三联征」包括眼部症状、小脑功能障碍和意识障碍。由于三类症状同时出现比例低，临床表现往往单一多变且不典型，往往易被忽视，而一旦延误诊治，则可造成神经系统不可逆的损害甚至死亡。陈铖提醒，营养障碍患者如突发不明原因的意识障碍，需警惕 WE 脑病可能，应及时寻求专业医生帮助。