远离肝癌，从监测到诊疗需要「步步为营」

医生如何监测和诊断「凶险」的肝癌？肝癌的治疗手段有哪些？肝癌患者预后有哪些注意事项？

肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。我国每年新诊断的肝癌占全球一半以上，居我国恶性肿瘤发病率的第 4 位（约占 10%），死亡率第 2 位（约占 14%）。肝癌病情较为凶险，具有「四高」特性：发病率高、转移率高、复发率高、死亡率高。

1 月 29 日下午，我们特邀上海美中嘉和肿瘤门诊部放射科主任程红岩，以《肝癌的监测与诊疗》为主题开展美中嘉和·健康讲座（第 18 期），解析肝癌的监测、诊断与治疗，分享真实肝癌诊疗案例，让患者足不出户听专业讲座，提供直播参与者 1 对 1 专家答疑的机会。

身边潜藏的肝癌风险有哪些？

肝癌离我们，其实并不远。肝癌的发病原因尚未完全清楚，在我国主要与肝炎关系密切，但与酒精性肝硬化、长期食用变质发霉的食物以及其他因素如寄生虫感染等有一定的相关性。

以肝炎为例，我们常见的病毒性肝炎包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型，其中乙肝和丙肝危害较大，持续感染可导致慢性肝炎，反复的炎症可导致肝硬化，甚至演变成肝癌。

据统计，患肝癌的男女之比为 8:1，发病高峰年龄是 40~50 岁。

程红岩主任提到，「早期肝癌一般没有明显体征或症状，大多数患者就诊时已为中晚期，所以常规体检非常重要。」

肝癌的发展及临床表现

肝癌可分为原发性肝癌和转移性肝癌两大类，原发性肝癌是指发生在肝脏内两种主要细胞（肝细胞和胆管上皮细胞）的恶性肿瘤，两者的发病因素有所不同，肝细胞性肝癌较肝内胆管上皮细胞性肝癌发生率更高，其发病与肝炎密切相关；本文介绍的主要是肝细胞性肝癌。转移性肝癌，指身体其他器官起源的恶性肿瘤扩散或转移至肝脏。

以往按形态学分类，肝癌可分为五大类六个亚型：

• 小肝癌：瘤体直径 <3 cm

• 结节型：瘤体直径在 3～5 cm，又分为单结节型、 融合结节型和多结节型

• 块状型：瘤体直径在 5～10 cm 之间，又分为单块型、融合块状型和多块状型

• 巨块型：瘤体直径 >10 cm

• 弥漫型：小癌结节弥漫分布于全肝

由于技术进步和检查设备性能的提高，已使发现小于 1 cm 的病灶成为可能，故以 3 cm 为界小肝癌分类已过时。

肝癌是一个逐步发展的过程，通常肝硬化可形成多发性的结节即再生结节，部分再生结节→异型增生结节（又可分低度和高度异型增生结节）→早肝癌→高分化肝癌→中分化肝癌→低分化肝癌。

常见的临床表现有：肝区疼痛、肝脾肿大、腹胀、腹泻、食欲减退、上腹部肿块、乏力、消瘦、低热、黄疸、肝功能异常等。

如何监测和诊断肝癌？肝癌如何监测呢？

肝硬化、乙肝表面抗原阳性患者为发生肝癌的高危人群，高危人群是肝癌监测的主要对象，推荐方法是每 6 个月进行一次上腹部超声+血肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）等的检查。然而许多应该需要密切监测者忽视此建议，据统计只有不到 50% 的高危人群进行了肝癌监测，导致就诊时肝癌已发展到中晚期。

肝癌如何诊断呢？

程红岩主任向大家介绍，「肝癌最常用的影像检查方法是 CT、MRI、US、AFP 。由于结合病史和影像特征综合分析即可得出正确的临床诊断，故多数患者无需进行有创性的活检病理诊断。

肝癌的治疗方式有哪些？

肝癌的常用治疗方式有手术（肝切除术、肝移植术）、介入治疗（经皮穿刺肝动脉化疗栓塞和放疗栓塞：TACE、TARE）、局部治疗（射频、微波、冷冻）、全身治疗（靶向治疗、免疫治疗）、放射治疗以及其他治疗方式。

手术治疗为首选方式，是患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝癌根治性切除术和肝移植术。符合肝移植标准者的肝移植患者，5 年生存率＞70%，然而多数患者不符合相关标准。

介入治疗分为 TACE、TARE。TACE 已有几十年历史，该法对肝癌进行双重打击（灌注化疗药物局部高浓度的杀死癌细胞，栓塞肿瘤动脉即阻断其营养供应，「饿死」瘤细胞）其适应症广，疗效较确定；TARE 为灌注带有放射性的微球，对肝癌进行局部、近距离、持续性的放射治疗，同时对肿瘤血管具有栓塞作用。

局部治疗分为射频、微波、冷冻治疗。经皮穿刺肿瘤病灶，加热或冷冻（「烧死或冻死」）肿瘤。局部治疗对 2 cm 左右病灶，有效率可达 97%，但疗效受病灶大小和位置的限制。

用于肝癌全身治疗的一线药物，主要有索拉非尼、乐伐替尼、仑伐替尼等。其中，阿特珠单抗+贝伐珠单抗联合用药适应于先前未全身治疗的患者，与索拉非尼比较，首次提高了总生存率和进展生存率。二线治疗药物主要有瑞戈非尼、纳武单抗、帕博利珠单抗、卡博替尼等。

其中，瑞戈非尼和卡博替尼，用于索拉非尼耐受且疾病进展患者；纳武单抗+易普利单抗联合用药，用于疾病进展且无法耐受上述药物者。

肝癌预后如何？

肝癌患者的预后受肿瘤分期、身体状况、治疗方法等因素影响。

早期诊断、治疗者，五年生存率＞60%；符合标准的肝移植患者，五年生存率＞70%；但肝癌的总体 5 年生存率仅 18%，晚期更差，肝外转移者五年生存率仅 2%。

活动的最后的答疑环节，面对大家提出的「CT 造影剂过敏需要换检查方式吗？」、「乙肝人群多久进行一次肝癌早筛？」「基因检测是否比传统的 AFP 检查+超声有优势？」等问题，程红岩主任一一细致解答，获得大家的一致好评。

最后，程红岩主任提醒大家：「早发现、早诊断、早治疗是提高生存率关键，所以平时要注意定期体检。养成良好的生活、工作习惯，控制肝炎、酒精肝、脂肪肝。」

作者简介

程红岩，主任医师，上海美中嘉和肿瘤门诊部放射科主任

第二军医大学（海军军医大学）长海医院影像与核医学硕士毕业。自 1996 年任第二军医大学，东方肝胆外科医院影像诊断科主任、核医学科主任。

从事医学影像诊断专业 40 余年，介入治疗工作 20 余年，发表论文 80 余篇，主编专著 3 部，副主编 1 部；以第一完成人身份承担国家重大专项和上海市科委重点基金多项；荣立个人三等功 3 次，军队育才奖银奖；以第一作者身份获军队医疗成果二等奖 2 项，其他等奖 5 项。擅长肝胆疑难疾病的影像诊断。

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