发布于:2021-05-11
原创

移植后继发肺部奴卡菌病有哪些症状表现?应该怎么治?

奴卡菌是非人体正常寄生菌群,感染常见于免疫力低下人群,主要经呼吸道或破损皮肤、黏膜形成局部的感染,部分可播散至脑、肝、肾等部位。感染后致死率可以达 15%~30%,发生急性加重的患者较慢性迁延性患者预

奴卡菌是非人体正常寄生菌群,感染常见于免疫力低下人群,主要经呼吸道或破损皮肤、黏膜形成局部的感染,部分可播散至脑、肝、肾等部位。

感染后致死率可以达 15%~30%,发生急性加重的患者较慢性迁延性患者预后较差。人体抵御奴卡菌主要依靠细胞免疫发挥作用,各种原因引起细胞免疫功能低下后都可能导致奴卡菌感染,尤其是移植后的患者,免疫功能下降,会成为奴卡菌的易感人群。

今天介绍的病例很具有代表性,治疗过程较为曲折,让我们来听听高博医疗集团呼吸感染与重症中心肖燕主任如何分析吧~

病情介绍

患者男性,年龄 15 岁,于 2019 年诊断急性髓系白血病 M2,次年 1 月进行骨髓移植。同年 9 月患者常规复查行胸部 CT 发现肺部多发小结节影,无相关症状,肺功能检查正常,继续观察。

3 个月后复查 CT 显示肺部结节影较之前增大,于 2021 年 1 月来到北京博仁医院看张波主任门诊,主任不推荐手术,建议行诊断性治疗(主要针对奴卡、真菌、结核特殊机会菌慢性感染),并动态观察调整治疗方案。

患者在外院治疗期间,经过思想斗争后选择了开胸手术,病理报告提示为坏死性肉芽肿性炎症,不排除结核。

之后经过三家医院病理会诊,诊断仍不明朗。患者家属于 3 月 24 日带资料第二次看张波主任门诊,因胸部结节 mNGS 检查提示鼻疽奴卡氏菌拷贝阳性,综合判断考虑奴卡菌感染可能性大,建议米诺环素联合磺胺,3 周后复查 CT 示结节影较前明显变小,继续原方案规范治疗。

病例点评

患者最终诊断为肺部奴卡菌病。肺部奴卡菌病影像学常与肺结核、真菌感染难以鉴别。奴卡菌痰培养阳性率低,多经有创检查组织活检病理确诊。

但血液病患者常常存在凝血功能问题,有创检查受限。当常规检查受限时,诊断性治疗和新的技术手段 NGS 的应用就很重要。

本例患者虽经开胸肺活检,组织病理会诊也未明确,此情况下一边进行诊断性治疗,一边进行组织 NGS 检测,服药后影像学复查病变吸收好转,最后 NGS 证实为鼻疽奴卡菌感染。 

疑问解答

1 感染奴卡菌病有什么临床症状?

奴卡菌引起的感染肺内可形成大小不等的脓肿,临床可表现为高热、咳嗽、咳脓性痰,慢性患者也可以无任何症状(如本例患者是复检胸部 CT 偶然发现)。由于奴卡菌感染的微生物学、影像学和临床表现均缺乏特异性表现,极易与结核分枝杆菌、曲霉菌、隐球菌等引起的感染混淆。

2 奴卡菌病如何确诊?

奴卡菌病确诊主要依据痰涂片、痰培养或经支气管肺泡灌洗液标本内见到呈分枝状、革兰染色阳性、弱抗酸染色阳性丝状杆菌。遗憾的是,由于该菌培养基和培养周期与普通细菌不同,痰标本培养阳性率较低,很难对诊断有太大帮助。血液病患者由于凝血机制障碍,导致有创检查严重受限,常无法进行有创的组织病理活检。

此时经验性诊断治疗就很重要,幸运的是,现在新的检验技术手段 NGS 应用于临床,其敏感性高、检测谱广的优势对于奴卡菌及时诊断提供了很好的帮助。

3 什么是 NGS 检测?

NGS 测序技术(Next-Generation Sequencing)也被称为二代测序技术,是基因检测中比较前沿的的技术。NGS 已逐步应用于感染性疾病的诊断、治疗和监测,在病原微生物鉴定、分型、耐药突变检测及新型病原体鉴定方面有其独特的优势。

4 哪些药物可以治疗治疗奴卡菌病?

磺胺类药物、米诺环素等是治疗奴卡菌病的一线药物。此外,部分三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素和利奈唑胺等抗菌素可作为重症感染患者的替代治疗。有脓胸、皮下脓肿患者需要外科手术治疗。

(—— 张波主任团队 肖燕副主任医师)

专家介绍 

移植后继发肺部奴卡菌病有哪些症状表现?应该怎么治?

肖燕主任,高博医疗集团呼吸感染与重症中心主任;副主任医师。

第三军医大学呼吸内科硕士,2000 年毕业于第三军医大学,同年于解放军总医院第一附属医院(即现在的解放军总医院第四医学中心)呼吸内科工作,直到 2020 年 12 月。2021 年 2 月任高博医疗集团呼吸感染与重症中心主任。目前担任北京医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员。作为国家临床药理基地成员,曾多次负责多项国际多中心临床药物实验。荣立军队个人三等功一次。

从事呼吸内科专业二十余年,呼吸危重症十余年,在慢性气道疾病、重症哮喘、重症 COPD、肺部感染性疾病、肺栓塞、肺部肿瘤、弥漫性肺部疾病等方面积累了较丰富的经验。熟练掌握气管镜、经气管镜气管插管术、经气管镜肺泡灌洗技术、胸腔穿刺、胸腔闭式引流技术、无创呼吸机及有创呼吸机等专科操作技术。

目前专业主攻方向:血液病肺部并发症的诊断治疗。

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