血药浓度、TDM、出院带药相关……这是一篇医护人员也要看的科普

一些住院患者出院带药，常常会有以下疑问：

我出院带药，按时按量服用环孢素，为什么定期监测环孢素的血药浓度有时会出现波动较大？

同一种病，其他患者不用监测血药浓度，而我却需要呢？这个血药浓度有什么意义？

不仅仅是患者，有许多临床医护人员关于血药浓度也常常「摸不着头脑」，患者使用万古霉素药物，监测血药浓度时在抽血时间点上有什么要求规定吗？患者使用伏立康唑监测血药浓度，其结果低于或者高于治疗浓度范围时，要怎样去调整剂量呢？

那么，这个让患者和不少医护人员感到既熟悉又陌生的「血药浓度」和「TDM」究竟是什么？

下面，先来看一个简单的 TDM 课堂小案例——

陈先生是一位 65 岁的肺曲霉病患者，就诊后按照医嘱服用伏立康唑。服药一周后，陈先生身体出现不适，且脸色发黑。就医检查后，发现其肝功能指标异常增高。

为什么遵医嘱服药不但没达治疗效果，反而出现不良反应呢？

后来，医生经过了解详情后，立即对陈先生进行了伏立康唑的血药浓度检测，结果显示其血药浓度为 8.62 ug/ml，超出了 0.5-5 ug/ml 的正常治疗范围。

随后医生把伏立康唑的量减少了 20%，陈先生服用后不良症状消失，脸色、病情也逐渐好转。

之后在检测患者 CYP2C19 基因时，发现正是陈先生的基因问题引起了血药浓度的增高。因此，血药浓度监测在患者的个体化用药方面有着举足轻重的作用。

什么是血药浓度？

血药浓度（Plasma Concentration）系指药物吸收后在血浆内的总浓度，包括与血浆蛋白结合的或在血浆游离的药物，血药浓度也泛指药物在全血中的浓度。

一般来说，血药浓度越高，药物作用的强度越大，血药浓度越小则药物作用的强度越小。药物在体内的浓度随着时间变化而变化。

为什么需要治疗药物监测（TDM）？ 

在日常的用药中，临床医生制定的给药方案往往是参照药物说明书的推荐量、文献数据或者是个人的经验治疗。但是每个人的身体情况不同，存在着个体化差异、药物剂型、生物利用度、合并用药差异，因此，同一种药物对不同的患者发挥的疗效是不尽相同的。

这就会产生吃同一种剂量的药，对一些患者来说太少，而对另一些患者来说太多，还有一些患者甚至会出现毒性反应。治疗药物检测（TDM）就是在这样的背景下应运而生。 

治疗药物监测（TDM）是什么？

治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）是在药物治疗过程中，基于药代动力学原理，通过测定血液或其它体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性间的关系。

TDM 可以用于设计或调整给药方案、指导临床个体化合理用药，达到提高疗效，避免或减少不良反应的目的。

TDM 使医生在用药时能够「心中有数」，在很大程度上减少用药（包括加量、减量、换药、加药、停药等）的盲目性，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。

是不是所有的药物都需要进行血药浓度监测？

虽然血药浓度与药物疗效有很强的相关性，但往往作为间接指标，当药物本身具有其他简便的药效指标或临床判别指标时，就不必进行血药浓度检测。比如降血糖药（胰岛素），能通过直观看出人机体的变化来感知疗效迅速明显。

（一）不需要进行 TDM 的药物

药物的治疗浓度范围较大，安全性好。如β-内酰胺类抗生素（头孢，青霉素）；

药效可直观用临床指标定量测出的药物。如抗高血压药物、治疗糖尿病药物、抗凝剂（华法林）等；

短期服用、局部使用或不易吸收进入体内的药物。

（二）需要进行 TDM 的药物

药物的有效血药浓度范围狭窄、血药浓度个体差异大的药物；

肝肾功能不全或衰竭的患者服药；

药物中毒症状与所治疗疾病症状相似、长期服药容易产生耐药性、诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起药效降低（或升高）的药物；

联合用药时产生相互作用的药物。

「血药浓度」是可以随时抽血检测的吗？

重点来了，检测血药浓度并不是吃了药抽血那么简单，患者需要遵循一定时间限制，否则得到的检查结果往往不具备任何临床参考性。

这里插入一个新的知识点：稳态血药浓度。

稳态血药浓度：

临床治疗中多数药物是通过重复给药来达到有效治疗浓度，并维持在一定水平，此时的药物吸收率与消除速率达到平衡，其血药浓度称为稳态浓度。按正常医嘱用药，一般 4～6 个半衰期后可达到稳态浓度。

稳态血药浓度是监测血药浓度的最佳时机，由于药物动力学的差异，每种药物达到稳态浓度的时间会有所不同。值得指出的是，稳态血药浓度有其最高值和最低值，最高值称为峰浓度，最低值称为谷浓度。对于一些特殊性药物，则需要监测谷浓度和峰浓度。

（1）监测谷浓度：下一次用药之前半小时抽血，晚上服药时，服药后约 8-12 h 抽血。

（2）监测峰浓度：给药 1-2 小时后抽血。

（3）诊断急性药物中毒，应立即取样。

一般 TDM 的检测报告需要多久？

目前广西医科大学第一附属医院 TDM 室正常可在 1-2 个工作日取出检测报告，并能够在线查看。

注意：患者查看检测结果后，不可自行调整用药方案，可到药学门诊咨询，并及时与专科医生联系，由医生综合考虑后作出用药调整。

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