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不只是为了治病:家庭医生制度的上海道路

来源:丁香园 2021-01-27 16:15:04

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「一年省 5000 多元,相当于加了一次工资!」60 岁的胡老伯,为自己签约家庭医生后的一年,算了笔账。

他是上海市闵行浦江镇联合村居民,也是一位糖尿病和慢性肠炎患者。此前,他一直在某三甲医院配药,三甲医院人多队伍长,一来一回总要两个多小时。

可自从在家门口的浦江社区卫生服务中心与全科医生黄薇签约后,一年里,黄薇为他开出延伸处方 28 次,药品费用约 2 万元,由于上海市给三级医院和社区的报销比例不同,这直接为他省下 4000 多元的自费部分。

此外,到大医院挂号要 26 元,到社区挂号不用自己掏钱,省下的挂号费、路费也有近千元。

可这样的便利,在 10 年前,很多上海人还不敢想。

看病难、看病贵,在各国都是难题,中国也不例外。由于基础医疗资源和重大疾病资源没有区分,患者有啥病都选择到大医院求医问诊,导致大医院人满为患。

与此同时,医生工作负荷过大,大小病都得接诊,分散了应集中于重大疾病的医疗资源,这为许多医患纠纷埋下了隐患。

医患双方都呼吁改变,家庭医生制度被视为破局之道。这个源于欧美发达国家的「洋概念」,最早出现在英国,目前全球有超过 60 个国家和地区全面实施家庭医生制度。

2009 年,新中国 60 周年大庆之际,许多新气象应时而生。这一年,国务院常务会议通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台。

作为「新医改」的纲领性文件,这份文件首次提出将家庭医生制度作为社区卫生服务发展的工作目标。以家庭医生制度为核心的分级诊疗体系,由此登上历史舞台。

一、艰难起步

2010 年的世博会,让上海成为中国向世界展示新形象的窗口。2011 年,家庭医生制度在上海全面推行。

若干年后再回首,人们发现,这一项改革,是上海又一次扛起了,为国家闯出新路的担子。

改革,上海是有底子的。上海是中国最早引入社区卫生服务理念、发展社区卫生服务的地区之一,社区卫生服务机构网络遍及城乡,并且从医院模式逐步转向社区综合健康管理模式。 

茅俭波于 1998 年开始在一间乡村卫生院从医,后来在上海「120」急救中心做了 10 年。

他发现,很多经常打电话来求救的老人,看上去病情「明明不可能」会发展到这么严重,是由于慢性病、高血压没控制好,突然就脑卒中了,或者是由糖尿病引起眼病、肾病、酮症酸中毒。

「那时我想,如果社区提前给他们做干预,早期规律服药,结果又会如何?」因此,2013 年,怀揣着改变现状的想法,他辞职,应聘做了杨浦区长白社区卫生服务中心的家庭医生。

来到社区,茅俭波的第一个考验就是不认识人。「第一次到社区,我站在十字路口,回头一看,周围人都不认识。社区居民也因为不熟悉我,对我不认可。社会对家庭医生的职业认可度也不高,更多居民觉得社区医生就是给配个药,居民看病不一定会想到来找我。」

「一有问题,就往三级医院跑」是很多居民的惯性思维,茅俭波有一次到长海医院,碰见一位 30 多岁的女士,她想做幽门螺旋杆菌、碳 14 的呼气试验。

检查很简单,但是长海医院人满为患,大概有上百号人在排。茅俭波建议这位女士,到社区卫生服务中心去开个单子,第二天马上就能做这项检查,根本不需要排队。

他由此感叹,家庭医生制度就是要把这些病人吸引到社区来合理就诊,免得过度地给三级医院增加负担,如此一来,对三级医院是减负了,对病人来说,医疗负担也减轻了。

「有个感冒、简单的发热,都往大医院挤,这会造成堆积。家庭医生制度最重要的,是让老百姓能够就近看病。」上海市卫生健康委员会一级巡视员吴乾渝说,大医院的过度堆积,影响患者就诊感受,60~80% 的常见病、多发病属于慢病,其实就近就可以解决。

人流堆积的另一面是:有序。在决策者看来,家庭医生制度的深层次意义在于,促进分级诊疗和有序就医格局的形成。

2017 年,经李克强总理签批,国务院印发《「十三五」深化医药卫生体制改革规划》通知,再次要求建立分级诊疗制度:

「以家庭医生签约服务为重要手段,鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。」

推行家庭医生制度——建立分级诊疗格局——推动新一轮医改,清晰地呈现了决策层「新一轮医改」的步骤程序。可以说,推行家庭医生制度是「新一轮医改」的第一步,是必须创造的前置条件。

可居民就医习惯,又哪是这么容易改的呢?2011 年,随着上海启动家庭医生制度试点,嘉定镇街道社区卫生服务中心医生叶玲珠开始一遍遍走社区、摸情况。

这个阶段,以签约为主要任务,引导居民认识、接触与逐步接受家庭医生服务,这被称为上海家庭医生制度 1.0 版。

叶玲珠吃了不少闭门羹,大部分居民不清楚家庭医生是什么,甚至有人提出,「家庭医生不上门,叫什么家庭医生?」

有些居民还把她们当骗子,说「我又没生病,为什么签约?」

那时候,对于家庭医生的概念、职责和未来的发展,叶玲珠很迷茫。

这样的困惑陆勇医生同样有之,他是虹口区广中社区卫生服务中心的,有个场景让他耿耿于怀。

那时,他们忙着走街串巷地贴海报、做宣传,当他坐在冷风中等着居民偶尔来咨询的时候,他感觉自己一个医生,「就像一个拉人办信用卡的销售」。这种自我质疑,曾让他非常难熬。

改变居民就医习惯的难点、实现基层首诊,还是在于基层能提供好的服务。除了得给在基层签约的居民提供就诊的便捷性和实惠性,还得让他们信任家庭医生。

「不仅是看病,还有全方位的健康管理。活动的服务,比医疗本身更加综合。」吴乾渝说,制度施行的关键,在于提供服务的社区医生队伍。

基本医疗保健服务,在中国以及一些国际组织被翻译为「初级卫生保健」,被很多人理解为是「水平较低、技术较差」。

长期以来,开展基本医疗保健的基层医疗机构水平不高,也加深了人们对家庭医生的认识误区。

其实,家庭医生并不低人一等,他们中既有经过全科培训 8 年学成的年轻医生,也有从专科医生转来的资深医生。

上海市杨浦区长白社区服务中心主任刘波在社区里服务时间最久,2005 年底,上海街道地段医院全部转为社区卫生服务中心,她 2006 年就转到了社区。此前,她是一名专科医生,在一家二级医院妇产科。  

二、有温度的诊疗

家庭医生,是个带着温度的称呼。提供有温度的医疗,让医生和患者间不再是冷冰冰的关系。

他们更注重的是「人」,而不只是人身上的「病」。

他们不再坐等在医院,而是走进社区。由此,患者不再是门诊卡上的一个个名字,也不是健康档案上的一组组数据,而是一个个身边的朋友和长辈。

签约只是起步,相比签约数量,家庭医生更注重签约后的管理,而他们与居民稳固关系的根本,是「贴近居民」的服务态度。有居民说,每次推开服务中心大门时,「都能在消毒水味之外,嗅到人情味」。

签约居民和医生间彼此熟悉、信任后,医患关系相比二级、三级医院要好得多。

「思想上要转变,不能再像以前那样觉得,反正国家给我工资,做多少拿多少,做的多也是这样,做的少也是这样。以前医生大部分是『坐诊治』,我坐在那边等着病人,你不来找我,我就不管。但是家庭医生是『走诊治』,需要迈开腿、走社区。」茅俭波说。

他把和居民「聊天、找需求、服务、解决问题」的努力比作「爬坡」,从一开始的不熟悉居民,到如今对居民知根知底,他每个礼拜会有半天去社区老年活动室交流,也会去行动不便的居民家里。

在老年人眼里,多走 500 米,可能都是一个巨大障碍,去社区卫生服务中心相对近些。上海中心城区签约社区就诊率排名前十的医生里,有多达 6 位来自虹口区广中社区卫生服务中心。

这跟社区的「老龄化」不无关系,而「老龄化」带来的种种问题,是上海推行家庭医生制度的原因之一。

上海已经签约了 800 多万居民,主要是老人。吴乾渝介绍道,老人是慢病人群的主要患者,失能的、长期卧床的老人,将近 90% 是签约服务对象,这与最近试点的长期护理保险相辅相成。

诊疗的连续性,这是家庭医生签约服务的意义所在。老人也好,慢病患者也好,由于家庭医生对应的是相对固定的签约居民,因此对就诊者的病情档案掌握得比较完整。

重复问诊?反复检查?就诊者盲目选择医院造成病情延误?过去这些造成医疗资源浪费的问题源头,都因此迎刃而解。

「一句话概括,从小管到大,从生管到死,从你出生前在妈妈肚子里十二三周的时候就建卡,出生以后第一次的随访、所有的体检、预防针都是在社区卫生服务中心完成。上学、进社会、退休,都有相应的预防宣教。等到你七八十岁、走不动了,就上门给你服务。最后去世了,死亡证也在我们这边拿。」茅俭波说。

张磊医生和茅俭波是同事,他刚做爸爸,在他所居住的社区,他也是被服务的对象,「我孩子有一些预防针、体检没做,社区会主动联系我。信息化管理很到位,会有专门的居民数据提醒家庭医生作为。」

三、变革

「有居民抗拒,有居民不理解。他们说签约以后你能给我提供什么服务?或者有什么优惠?刚开始推行的时候,可能是政策方面或者是三级、二级医院的对接方面,有大大小小的问题,居民就感觉,签约了也没什么用?」茅俭波说。

种种问题催生下,新一轮社区卫生服务综合改革势在必行。

2015 年,上海推出了「1+1+1」医疗机构组合签约,即居民可自愿选择一名社区卫生服务中心家庭医生、一家区级医院、一家市级医院签约,这被视作是「2.0 版家庭医生制度」。

「要完成社区首诊、分级诊疗,二级、三级医院功能协同,不能仅仅靠社区的改革。」吴乾渝说,上海已经完成二级医院的功能转型,三级医院的功能定位改革也在同步推进。

潘曙明把「1+1+1」比作是为患者打造的一条「生存链」。

他是三甲医院上海交通大学医学院附属新华医院  (以下简称新华医院)的副院长,在他看来,三级医院的特点是有大量疑难、危重、复杂患者,救治以后,需要有长期的追踪和随访,尤其是糖尿病、心血管病等慢病患者,那么让不同层级的医院、医生去承担,这是对医疗资源的一种合理分配。

2015 年,新华医院和 11 家社区卫生医疗服务中心,建立了分级诊疗合作关系,「就此,新华医院的学科分布,对于急慢病的分化都做了相应调整。慢病领域更多交给社区,我们更加侧重于急难危重症。」

处于三级医院和社区卫生服务中心之间的二级医院,也随之迎来巨变。

「我们要有一个自我加压。」上海市杨浦区中心医院党委书记于德华发现,随着政策的推行,二级医院的门诊量在减少,这对医院的运行是压力。

「2016 年,我们每年的门急诊就诊量 200 多万。这几年可能由于附近旧城区的改造,以及很多百姓在『1+1+1』政策的引导下,到社区就诊,就诊数量每年大概有 5、6 万左右的降低。但是住院量和手术量,特别是三四级手术、重点学科的发展,并没有受到太大影响。」

于德华说,政策出台以后,以配药为主的、慢病随访为主的病人在减少,医生感觉到就诊服务量在减少,因此,医院得辅导医生们适应角色转变。

而于德华也更愿意看到「危中有机」,他借此对医院结构运行优化,瞄准所在区域的常见病、多发病和一部分疑难重症的治疗需求,「作为区级医院,定位一定要和市级医院有所区别,立足于本区域的疾病谱诊疗需求,否则,区域性医疗中心的方向就会产生偏颇。」

他说,杨浦区老龄化不断发展,老年患者的疾病谱的特点就是心血管、脑血管、肿瘤等疾病以及急救创伤,因此,该院建设卒中中心、胸痛中心、心衰中心,重新恢复儿科病房,进一步扩大妇科和产科。

家庭医生并不孤单,二级、三级医疗机构是家庭医生的强力队友,不仅为转诊提供绿色通道,同时也定期派专家到社区开展门诊、查房带教等,提高家庭医生甄别疑难杂症的能力。

在此基础上,上海正在推进远程会诊,建立区域影像、心电诊断中心,由二级、三级医疗机构专家统一出具报告。

上海 38 家市级医院优先预约号源被接入信息化平台,「两个 50%」被郑重承诺给上海市民们:统一将各市级医院门诊预约号源的 50%、在预约开放前 50% 时段内,优先向家庭医生和签约居民开放。

根据这项「特殊权限」,家庭医生可以提前两周预约到各大医院的 8000 多个专家号。

「我们在全国率先建立社区预约直通大型一级检查系统。这让患者在社区工作站上,就可以拿到相应的检查预约通知单,不需要再多跑一趟。」于德华说。

除就医、转诊服务之外,上海还在配药、医保等方面,对家庭医生实行差异化政策。

慢病长处方、延伸处方等政策,让以往要去二三级医院开的处方,在社区也能开,用药可直接送到居民家门口的智能药柜里,凭短信通知取药。

相比三甲医院有严格的医保报销时限,一次配药量可以从 1—2 周提高到 1—2 个月,挂号费、诊疗费全免。

由于「药品零加成」的实施和医保报销比例的不同,家庭医生开药比二、三级医院更便宜。

省事、便宜、药量大,种种好处让百姓得到了实惠。

「起初,百姓对社区首诊其实是有顾虑的,你是不是限制了我看病的自由?现在百姓已经接受了,因为在制度设计里,给百姓的空间是很大的,没有刚性的『一定要怎么样』,是『软签约』,希望通过引导的方式来改变百姓的就医习惯。」吴乾渝说。

在制度的引导下,居民渐渐地不再盲目的去医院排队就诊,减轻了时间、费用等各项支出。茅俭波发现,从那时候开始,签约就一点点开始理顺,有青年居民主动来找家庭医生签约。

签约之后呢?另一道难关浮现出来,「签而不约」的现象在全国各地普遍存在。

一张签约单,并不意味着家庭医生与签约居民之间有了绝对绑定的关系。一直以来,在各地,家庭医生的签约率高、使用率低,为人所诟病。

上海始终坚持自愿签约原则,不盲目追求短期内签约率迅速提高,不求在短期内即实现所有的政策目标,但对各个阶段的推进路径予以明确。

「我和很多社区卫生服务中心的管理者们交流的时候,大家一致认为签约不是简单的看数量,而是看它的执行,看疾病诊疗的达标率,看转诊实现的有效率。 」于德华说。

「签约有效服务」是对家庭医生的主要考核指标。

「你签约以后,居民如果从来不到你社区来就诊,他反而倒一直跑到你周边的其他人就诊,说明你签约是无效的。」茅俭波说,他们追求的是签约质量,怎么样把每个签约居民牢牢抓住。

「要抓住你的粉丝,这等于就是你的资源。你粉丝越多,跟你的签约服务费、绩效都是有关联的。」

「如果所有病人都不跟你签约,那说明你的能力是有问题的。运作了三年以后,通过老带新,我们社区其实绝大部分的医生还是能得到社区居民的认可,只是数量上有的医生欠的比较多。」刘波说。 

四、破解待遇瓶颈

发达国家的统计数据显示,2016 年美国、英国等 6 国人均收入排行前 10 的职业中,全科医生均榜上有名。

上海交通大学 2015 年调查了 2776 位上海居民,53.4% 的人认为家庭医生的工资应为社会平均工资的 3 倍以上。

若单纯以上海市 2016 年职工月平均工资 6504 元计算,若达到 3 倍,家庭医生的月薪会到 19512 元。

同期,美国、英国的全科医生待遇正好分别是社会平均收入的 3.5 倍、3.6 倍。相比之下,薪资过低、内部分配不够灵活、绩效考核不够规范等现实困境,依然是中国多地家庭医生制度发展的最大掣肘。

自上而下的政策扶持,由此开动起来。2016 年,国务院医改办等 7 部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,强调签约服务的费用分担、绩效考评和对全科医生团队的激励。

最终敲定的,是 10 元人民币每个月。2018 年,上海在全国率先探索实施家庭医生签约服务费,按照每位「1+1+1」签约居民 10 元/月的标准,根据「有效签约」、「有效服务」和「有效控费」考核后,向家庭医生团队支付。

签约服务费,主要是从医保的口袋里掏钱出来。吴乾渝介绍道,把医保从对治疗付费转入到预防保健康复,由成本支付转向价值支付,同时对人才的支撑政策也不断加大力度。

她说,上海市给家庭医生的倾斜力度很大,人社局增加了绩效工资的总额,对家庭医生的待遇激励分五类,签约服务费,上海市、区两级财政的补贴,阳光工资平台保证的绩效工资,长期护理保险带来的第三方委托评估的报酬。

而最后一项最为灵活,允许家庭医生利用休息时间接一些企业的健康服务需求,换句话说,允许家庭医生有副业。

「在上海,租房等各项生活成本较高。政府把家庭医生列为紧缺的应用性人才,提供房补、人才政策补贴、人才公寓,郊区的力度更加大,一次性的房补 15 万、20 万,解决了刚规培毕业的医生的后顾之忧。」吴乾渝说。

刘波连连说了两次「政策是非常不容易的」,在当社区卫生服务中心主任的她看来,正是因为如此,家庭医生的收入才能是中心所有人里最高的,其收益跟签约人数挂钩。

「跟我二级医院的同学比,基本持平,跟三级医院的同学比,我还是有一定差距的。实事求是说,目前是以基础性绩效为主,奖励性绩效将来会越来越明显,而家庭医生签约费,这是绩效之外的额外奖励。我要多签病人,多为他们服务,我可以拿到更多的签约服务费的奖励。」茅俭波说。

签一个居民一个月 10 元钱,但这个签约必须是有效签约。在上海市长宁区,门诊的首诊率、定点率、预约率和履约率、转诊到位率大于 30%,才能算是一个有效签约。

在茅俭波看来,奖励家庭医生的目的,是为了让家庭医生知道做哪些服务,可以让居民满意度更高,然后可以拿到奖励,「对于我来说,何乐而不为,我做得更细一点,可能我的奖励就更多一点,是双赢的。」

过去,全科医生与大医院的专科医生相比,「永远评不上高级职称」。

「以职称为例,因为之前比例实在是太低了,2006 年我刚到社区卫生服务中心做副主任的时候,当时的中级职称比例只有 20%,高级职称比例就更低。」

刘波说,「不要说家庭医生了,现在护理岗位很多都是本科毕业的。试想一下,一个经过 8 年高等教育的人毕业以后,他连中级职称都不能解决,怎么能说有职业荣誉感?」

改革呼应了这些需求,上海在全国最早把家庭医生基层职称的评定独立出来,专门为其「职称单列」。

「我做了这么多年的社区卫生服务中心主任,我蛮自豪的讲,中心没有一个主动辞职的。这两年家庭医生的收益提高是非常明显的,尤其是 2018 年有签约服务费以后,让更多的家庭医生安心。」刘波说。

目前在推进儿科的签约服务,希望家庭医生掌握儿科的基本诊疗能力和基本资质,他们报名培训就很踊跃,他们希望能让自己的服务面更大,相应的政策激励回馈也会更多。

「向一些居民满意度高的、水平更高、能力更强的医生倾斜,这就是良性竞争,刺激那些能力稍微差一点的医生更加努力。」茅俭波说。

五、第一位到三级医院出诊的家庭医生

2018 年,国务院提出到 2020 年「每万名居民拥有 2 至 3 名合格全科医生」的目标,这意味着中国至少需要 28 万到 42 万名全科医生。

截止 2019 年,上海已有注册全科医师 8300 余名(四分之一经过规范化培训),提前达到国家 2020 年规划目标。

2006 年,上海就在全国率先实施全科医生规范化培养。

和传统观念中认为社区医生普遍学历偏低、个人能力一般的想法不同,经过住院医师规范化培训的全科医生,很大一部分具有研究生以上学历,临床业务能力、科研能力、英语口语能力都在线。

培训,事关人命。不少病人在社区发现有急性冠心病发作、心肌、心绞痛和心肌梗死,于德华说,对于这些疾病,社区原来的识别能力是「比较容易忽视的」,如今已经可以「比较精准的识别」,然后进行有效转诊。

这得益于杨浦区中心医院建立的胸痛中心,每天都会有人员监控、询问有关社区所转诊的病人情况。

与杨浦区中心医院同一个医联体的这些社区家庭医生,会定期参加上级医院的查房、培训,通过双向转诊平台,他们也能看到上级医院专家开出的处方,这也是一种学习。

「不是单向的下沉,下面也可以往上走,社区的全科医生也可以到三级医院看门诊。」吴乾渝说。

「非常鼓励基层医生能够到三甲医院来接受历练,也鼓励三甲医院医生在合适的时候,包括在晋升之前,能到基层去适应。」三甲医院副院长潘曙明说。

为体现自己的价值和能力,越来越多的二级、三级医院青年医生主动下沉到社区,从事家庭医生工作。

「据我所知,我应该是上海第一个社区卫生服务中心的全科医生,可以到三级医院执业。」茅俭波说,2020 年 8 月,他的第二执业点定到了杨浦区中心医院。他基本上每周去一天或者半天,主要是解决社区居民的一些问题。

三级有三级的风光,社区有社区的精彩。在社区的舞台,家庭医生们同样可以有大作为。

2017 年,上海社区卫生服务中心门诊服务量已占全市三分之一,与市级医院、区级医院成三足鼎立之势,市民对社区卫生服务中心的满意度连续两年位居「沪上十大行业服务质量评测」首位。

六、改革新方向

「包括卫健委的老领导退休以后,也和家庭医生签约,老领导觉得很方便,因为大部分的事情还是常见问题,不需要费时、费力、费钱去折腾,就近就解决了。」吴乾渝说。

便捷、费用低、用药方便、有专家号源,成了上海民众对家庭医生倍加推崇的原因。

吴乾渝发现,很多过去拼命发动身边亲戚朋友签约家庭医生的街道干部,「忙不过来了」。他们不得不把有限的签约名额,让渡给辖区里更有需要的居民。

针对基层服务能力不高的问题,上海将心理咨询师、临床药师、健康管理师、营养师、康复师、社工、财务、计算机技术人员、档案人员等岗位纳入团队,通过第三方购买服务方式为家庭医生配备助理,承担事务性工作任务。

「这些人不在事业编制之内,体制内的编制紧缺,这是难点,但在购买服务上,政策上是没有瓶颈的。除了政府的财力支持以外,家庭医生签约服务费也支付一部分购买服务的成本。在整个制度和政策设计里,是没有壁垒、没有瓶颈、完全开放的。」吴乾渝说。

她把社区卫生服务中心比作是「飞机场」,而把家庭医生团队比作是「航空公司」。

「上海的平均期望寿命 83.66 岁已经很长了,仅仅是以看病为治疗模式的中心来发展的话,可能未必能解决健康质量的问题,得看健康管理。」吴乾渝说,上海的家庭医生服务模式在从单纯的治病,转为民众健康管理。

他们致力让民众不得病、少得病,当诊疗不再是唯一的绩效体系,标化工作量应时而出,这也标志着政府管理从粗旷型,向基于客观数据为基础的精细化管理改变。

吴乾渝说,通过标化工作量,把政府对老百姓承诺的 6 大类 141 项基本项目量化。

而上海也利用大数据手段进行过程管理,指导督促家庭医生「做什么、怎样做」,并过程监管其「做得怎样」,上海目前一个家庭医生一年最多承担 1.3 万-1.7 万个标化工作量,每个标化工作量政府给医生的酬劳在 15-17 元,例如高血压随访记为三个标化工作量。

以大数据为量尺,各级卫健委所有的工作量都可以拉出来比较。

吴乾渝说,前不久,上海市卫健委把 16 个区都请过来,后台可以看到每个社区的实时综合评分,在全市范围进行各区、各中心排名,考核主要面向各区政府。

这种考核方法比传统更强烈,让区政府的压力都很大,「你不能作假,而且它是动态的,只有这样才可能精准管理,保证服务能够到位、有效。」

改革背后,有着信息技术系统的支撑。如今,上海已建立了电子健康档案和电子病历两个基础数据库,在全国率先实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享。

「以前的考核靠纸质填表,这个时代我认为已经过去了,应该更多的靠数据自动采集、自我评估,然后以结果为导向的管理和考核。」吴乾渝说,各区都在自我加压,比如说认为以前的健康档案不是很好,就推翻重新建。

在信息化的助力下,困扰已久的另一个难题,也看到了解决的曙光:不合理治疗、滥用医保。

吴乾渝说,并不是说让家庭医生控制患者的费用,而是减少不必要的费用,让患者少生病、晚生病,是最大的费用控制。

如今,在保证疗效的前提下,家庭医生在给患者开药时,往往都会给患者使用基本药物,避免「大处方」。

有少数人,高频通过医保就诊,这样滥用医保的行为一度难以发现,「你到年终去结账时发现,那已经晚了。所以这一次的国家综合监督也很关心上海的这项试点。」吴乾渝说。

目前上海在试点一个系统,通过该系统,服务对象的所有就诊行为都能一目了然,家庭医生一旦发现费用异常,他就可以向医保报告,阻止医保资源的浪费。另一方面,也能让家庭医生监管上级医院。

「急功冒进的、单向型的、运动式的项目,肯定没有生命力,一定要潜下心来把系统的配套全部设计好,要有这种定力,也要有这种韧劲,不要放松,效果会出来。」

「上海市政府最近在做研究,社区编制数下一步要提高,还有控编没用掉的编制,要把它用掉。康复中心、安宁疗护、儿童的早期发展等,主阵地可能是在基层。最近上海刚刚完成了社区卫生服务中心功能与建设的标准,通过发改、规划、财政等 8 个部门制定,把这些服务功能的空间,明确预留出来。」吴乾渝说。

对于许多中国人来说,拥有自己的家庭医生,似乎是一个遥远的梦。其实,中国家庭医生服务已经覆盖 5 亿城乡居民。

「上海市委市政府认为家庭医生这支队伍,做的很多事情已超越了看病本身,是一种非常新型的社会治理。」吴乾渝说。

自 2011 年开展以来,上海家庭医生制度改革已经走过 9 年,到 2020 年要建成以家庭医生制度为核心的分级诊疗制度的目标已迫近关键节点,所有参与和期待这项改革的人们,都在憧憬着一个更好的未来。