肺癌胸膜转移伴双肺炎如何制定安全有效的治疗方案

肺癌晚期的患者，在治疗方案上的选择让很多外科医生难以做决定。

比如肺癌晚期该不该做姑息性手术？手术时机如何选择？手术目的是什么？是术前新辅助化疗还是靶向治疗？术后是否需要化疗和靶向治疗？一系列的问题困扰着患者及家属还有我们的外科医生。之前西安大兴医院胸外科就有这么一位特殊的病例。

50 岁的老李，外院气管镜病理提示：左肺下叶腺癌。为进一步治疗来西安大兴医院就诊。入院行胸部增强 CT 检查提示：左肺下叶片状影，右肺上叶、中叶、下叶散在片状影，双肺多发肺气肿伴肺大泡；纵膈淋巴结肿大伴左侧胸膜腔积液。

入院左侧自发性气胸后给予胸腔闭式引流术，同时给予抗感染治疗。患者及家属手术根治意愿强烈，拒绝化疗。完善相关检查，PETCT 检查提示：双肺支气管肺泡癌可能，纵膈淋巴结肿大转移瘤可能；左侧胸膜增厚伴胸膜腔积液转移瘤可能。气管镜显示：右肺未见新生物。气管镜病理：右肺下叶支气管炎症。

探究讨论

为了更好地减轻患者痛苦，全科进行了充分讨论。

车强副主任认为：患者排除胸膜转移和右肺转移瘤的可能后，仍然有手术的机会，但是不排除肿瘤无法根治性切除的可能性，患者肺功能较差，左全肺切除术后，呼衰发生的风险较高。

王律副主任认为：不能排除右肺病变恶性的可能性，可以选择肿瘤基因检测，据情能否口服靶向药物治疗。

刘小刚住院总认为：右肺病变不排除炎性改变，能否先行抗炎治疗 1-2 周，观察病变变化是否缩小，如果病变缩小，炎性的可能性较大。

孙典医生认为：胸腔镜探查明确胸膜有无转移瘤，酌情肺活检和纵膈淋巴结采样，有利于肿瘤分期和指导下一步治疗。

讨论总结

抗炎 2 周，复查 CT 看情况，方案一：右肺炎症明显减轻，酌情左肺下叶切除备左全肺切除；方案二：右肺病变未明显缩小，肿瘤可能性大，建议胸腔镜探查明确左侧胸膜有无转移瘤，酌情肺活检、淋巴结采样送基因检测，酌情口服靶向药；方案三：基因检测阴性，建议免疫治疗联合化疗治疗。

经过两周抗感染治疗，复查 CT 右肺病变未见明显缩小，胸腔镜探查左侧胸膜腔积液伴胸膜新生物，切取部分标本术中冰冻病理：恶性肿瘤。病理分期为肺腺癌（cT3N2M1），手术无法根治。术后给予基因检测，检测结果阴性，吃靶向药物没有理论支持，患者及家属又因免疫治疗费用大拒绝免疫治疗联合化疗，术后再次左侧气胸，给予胸腔闭式引流术。

家属再次找车强副主任，寻求治疗建议。车强副主任告知家属：左肺腺癌胸膜转移已经明确，右肺病变可能是支气管肺泡癌，手术切除一部分肺内病变，不但不能延长患者生命可能还降低患者生活质量；基因检测阴性，也不建议试验性口服靶向药，因为靶向药也有副作用；此患者肺质量差，先后两次自发性气胸，化疗风险也很大，化疗可能发生骨髓抑制，导致双肺炎症加重，从而导致呼衰，危及患者生命；放弃治疗，患者可能很快因肿瘤继发的肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭等危及患者生命。

患者女儿担心化疗副作用太大，心疼患者受罪，经过打听及和家人商量，还是决定配合化疗一个周期看看情况。化疗过程顺利，未有明显化疗副反应发生，患者咳嗽、咳痰症状减轻，非常满意的出院了，已经化疗 2 个周期，过程顺利，病情稳定。

大兴医院胸外科团队告知广大肺癌晚期的患者：肺癌晚期并不可怕，可怕的是患者及家属盲目的选择手术和放弃治疗。

目前个体化治疗越来越重要，整合医学里面的带瘤生存理念给外科提供了另一种思路，并不是所有的肿瘤都是以开刀切除为主，有些威胁患者生命的并不是肿瘤本身，而是肿瘤继发的并发症。

比如：肺癌伴咯血的病人，可能咯血的治疗更为重要，药物和介入栓塞治疗效果不佳的时候，姑息性切除咯血肺叶可能使患者获益，不一定非要开刀就要追求肺癌根治术；肺癌术后骨转移正规治疗带瘤正常生存 4-5 年的病例也是有的；纵膈型肺癌压迫食管，导致进食困难，肺功能差，无法耐受根治性手术，经过化疗或者靶向药物治疗缩小肿瘤和改善进食，提高了生活质量，避免了手术带来的创伤和风险！当然在经过 2-3 个周期化疗，肿瘤未见明显缩小和进食困难加重的时候，选择解除食管压迫的肺癌姑息性切除也可能是一个好的选择。

最后，车强副主任给肺癌晚期的患者建议：选择合理的治疗方案，也能带瘤生存很多年，冒巨大风险一味追求手术根治或者放弃治疗，是非理性和不科学的，患者很可能不能获益。

患者和家属选择何种治疗方案，要和专业医生充分沟通，了解治疗方案的预期效果和风险，了解手术的目的和风险，结合患者自身条件，权衡利弊选择一个让患者获益的治疗方案。

大兴医院胸外科团队就是这样一个「千方百计对患者好」的专业团队，用我们的专业技术和严谨态度，对待每一位患者，让其获益，提高晚期肺癌的患者生活质量和延长生存期！

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