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51 个白天与黑夜的接力营救,成功救治重症急性胰腺炎生命垂危患者

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多学科协作,接力营救

近两月,广西中医药大学第一附属医院 东葛院区脾胃病科(消化内科)、ICU(重症医学科)、胃肠肛门外科、肾病科、营养科、放射科等多学科协作,中西医协同治疗为主导,成功救治重症急性胰腺炎患者。

 

酒后腹痛,罹患重症急性胰腺炎

8 月上旬,30 岁的患者何某,因 2 天前应酬饮酒后出现腹痛,以上腹部为主,呈持续性,伴恶心欲吐,发热乏力,在南宁市内某所大型医院 ICU 诊断为「重症急性胰腺炎」,病情危重恶化,家属联系到广西中医药大学第一附属医院 脾胃病科一区(消化内科)陈国忠主任要求转院。

陈国忠立刻和外院 ICU 医师沟通,了解患者呼吸功能尚稳定,协调急诊科救护车派出科室住院总医师、高年资护士到外院 ICU 接患者入院,同时带领团队中午一直守候在病房等待患者入院。

患者到达病房后,陈国忠立刻查看患者,此时患者腹痛剧烈,肠麻痹无排气排便、无尿,高热、心率在 120-130 之间,腹腔内压高达 25 cm 水柱,结合患者的症状、体征、辅助检查等结果,诊断为重症急性胰腺炎,并出现了严重的全身并发症:剧烈的全身性炎症反应(SIRS)、腹腔间隔室综合征、多器官功能障碍综合征、急性肾损伤、低蛋白血症、重度脂肪肝、尿路感染、下尿路损伤等,生命垂危……

 

生命垂危,胰腺炎 MDT 团队会诊启动

陈国忠在和患者家属积极沟通的基础上,入院后立即实施积极个体化的液体复苏、胃肠减压、肠内营养、抗凝改善胰腺微循环、抗生素的规范使用、中药清解化攻方胃管灌入肛管灌肠及中药芒硝外敷,请肾病科床边血液 CRRT 等高强度治疗手段。

经积极治疗,入院后 3 天患者腹痛、肠鸣音等症状明显改善,抓住时机行全腹部 CT 平扫+增强,结果显示患者胰腺坏死范围达到 70-80%,胰腺渗液多,腹腔积液多,肠壁水肿明显,改良 CT 评分达到 10 分。

 

检查影像

入院第 3 天胸部 CT 影像:

入院第 3 天腹部 CT 影像:

脾胃病科(消化内科)启动广西中医药大学第一附属医院 胰腺炎 MDT 团队会诊,脾胃病科(消化内科)陈国忠主任、刘礼剑副主任、彭卓嵛副主任,ICU 梁道业主任,胃肠肛门外科李德钢主任,肾病科钟健主任,放射科陆玉敏主任等专家参与,会诊一致认为:患者病情危重!

主要表现为:

重症急性胰腺炎、胰腺坏死范围达到 70-80%,全身性炎症反应非常剧烈,胰腺渗液多,腹腔积液多,肠壁水肿明显。并发腹腔间隔室综合征、多器官功能障碍综合征、急性肾损伤、低蛋白血症、重度脂肪肝、尿路感染、下尿路损伤等,生命垂危。

 

患者有三大难关需要渡过!

当前的多脏器功能衰竭关

现患者已存在多器官功能障碍综合征(肝、肾、凝血、呼吸、脑)和腹腔间隔室综合征,急性肾功能衰竭、重症肺炎等致命并发症;现呼吸还稳定,可以在脾胃病科(消化内科)病房继续治疗,如果呼吸出现问题,就需要到 ICU 进行呼吸辅助支持等治疗。

 

中后期可能发生的肠瘘和消化道出血关

大量的急性胰周液体积聚造成炎性渗液侵蚀肠壁、血管,很可能出现的结肠瘘、十二指肠瘘和假性动脉瘤形成及出血。

 

后期出现的胰腺感染性坏死关

患者胰腺坏死范围大,全身性炎症反应剧烈,后期发生感染性坏死的机率很大。一旦患者出现感染性坏死,会出现脓毒症脓毒性休克,死亡率明显增高,医疗费用大幅升高。

因此患者要顺利渡过难关,创造奇迹,需要胰腺炎 MDT 团队的紧密协作、中西医协同和患者家属的理解支持。   

 

病情变化,转入重症 ICU 救治

入院第 6 天,患者病情变化,出现神志障碍,血氧下降,气道阻力大,呼吸急促按照预定的多学科诊治意见,转入 ICU。

ICU 梁道业、林化 2 位主任立即予以支气管镜吸出气管中的痰栓,呼吸机辅助呼吸,盲插鼻空肠管肠内营养,强力抗感染、维护脏器功能等处理。

患者在 ICU 中呼吸机辅助呼吸及床边 CRRT 支持

入院后第 8 天,行鼻空肠管置入  

在患者呼吸功能稳定的基础上,由胃肠肛门外科李德钢主任在患者盆腔、右上腹、脾门、肝门区及胰头处留置 5 个引流管进行冲洗引流,以达到降低腹腔内压力,将腹腔内炎性渗出液冲洗引流干净。

入院第 8 天,经胃肠外科行腹腔探查+腹腔引流管置入,留置盆腔引流管、右上腹引流管、脾门引流管、肝门区引流管、胰头引流管。 

经 ICU 的 19 天的努力救治,患者病情逐渐恢复稳定。

 

恢复清醒,转至脾胃病科康复治疗

入院后第 25 天,经过 ICU 治疗后,患者病情较前稳定,患者神志恢复清醒,撤离呼吸机,引流管拔出 4 根后转回脾胃病科(消化内科)继续治疗。

转入脾胃病科(消化内科)后加强肠内营养,给予鼻空肠管肠内营养和口服半流质饮食,抑制炎症反应、舒普深+伏立康唑抗生素抗感染、低分子肝素抗凝、引流管及术口的清创、补充维生素、维持电解质平衡、肠道益生菌的应用、控制血压、心率。

根据患者状况,中医病机为元气大损、余热残留、脾胃虚寒、水湿淤血内停,予以参苓白术散加减、平胃散+五苓汤加减缓缓图之,患者腹痛发热消失,肾功能恢复、已无咳嗽咳痰,肾功能恢复,纳寐可,小便量正常,大便质稀,2 日/行,复查各项指标恢复正常,双侧胸腔积液基本消失,胰腺炎症得到有效控制,胰周渗出较前明显吸收,腹腔积液显著吸收减少,肾功能及肠功能逐渐恢复,腹腔内压力恢复正常,胰腺炎并发症腹腔间隔室综合征消失,患者顺利渡过多脏器功能衰竭关,未出现胰腺感染性坏死、肠瘘及消化道出血并发症。

入院第 43 天

患者已完全拔除所有腹腔引流管,逐渐下床运动

出院前复查胸部 CT 影像:

出院前复查腹部 CT 影像:

9 月下旬,经过在广西中医药大学第一附属医院 医护长达 51 天的救治后,患者经脾胃病科(消化内科)陈国忠主任团队评估后,终于在 9 月 26 日顺利康复出院。

合照

患者及其家属对广西中医药大学第一附属医院 脾胃病科(消化内科)及急性胰腺炎 MDT 团队非常感激,并送锦旗以表示感谢,这是对广西中医药大学第一附属医院 医护人员最充分的肯定。

患者送锦旗表示感谢

广西中医药大学第一附属医院 急性胰腺炎 MDT 团队负责人,脾胃病科一区(消化内科)陈国忠主任认为:重症急性胰腺炎诊治极其复杂,病情凶险,并发症多,需要极强专业能力和重症处理能力。中医药在急性胰腺炎尤其是重症急性胰腺炎的治疗中发挥了非常重要的作用,多学科协作、中西医协同治疗势必成为主流的治疗模式。多学科 MDT 协作、中西医协同治疗重症急性胰腺炎优势明显,体现脾胃病科(消化内科)、ICU、肾病科、胃肠肛门外科、放射科、营养科等多学科的专业优势,让中西医协同以及多学科 MDT 协作得到很好的结合,也是目前国内外发展的趋势。

此例患者的救治成功,是在广西中医药大学第一附属医院 脾胃病科(消化内科)、重症医学科(ICU)、肾病科、胃肠肛门外科、放射科、营养科等多急性胰腺炎多学科 MDT 团队协作作战下所取得的成绩。多学科协作、中西医协同能显著提高重症急性胰腺炎的诊治效率及救治成功率,显著降低患者的死亡概率及住院医疗费用,有较高的社会效益。