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一场惊心动魄的生命接力,当主动脉上的「炸弹」被提前引爆

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剧烈、尖锐,前胸后背出现被撕裂一般的剧痛,发病 48 小时内死亡率高达 50%——主动脉夹层,一种异常凶险的大血管病变。

其中,A 型主动脉夹层发病急骤,如同一颗埋在心脏与主动脉间的炸弹,随时引爆。急诊手术是唯一的希望,但如果送院途中,或是术前突发心脏呼吸骤停,那么几乎十死无生。

奉化的鲍女士前不久就经历了如此凶险的情况:抢救室里突发心脏呼吸骤停,持续 30 分钟的胸外按压,多学科接力短时间建立体外循环……国科大华美医院多学科医护团队拼尽洪荒之力,为患者在绝处找回了生机。


抢救室送往手术室途中的监控截屏

旋风炸弹在术前提前引爆,绝处的一线生机:足背动脉的微弱搏动

突发剧烈胸痛,确诊主动脉夹层,六十岁出头的鲍女士被上转至国科大华美医院。心脏大血管外科会诊后,术前准备紧锣密鼓地进行,虽然被告知病情危重,但家属们看着一大班专家围着患者转,悬在半空的心也稍稍落下。

但下一刻,心电监护响起尖锐的警报,代表生命跳动的心电图拉成了一根直线,心脏呼吸骤停!

主动脉夹层死亡率高达 50%,发生心脏呼吸骤停,生机渺茫。手术室咫尺之遥,难道真的没有了手术机会?正前往手术室的心脏大血管外科杨文宇主任折返抢救室。一边抢救室医护胸外按压,做着最后的努力,一边杨文宇主任在错综复杂的病情中试图寻找出一线生机!

「胸外按压时,足背动脉还有非常微弱的搏动!」心肺复苏有效,降主动脉完整,足部还有血供,电光火石间杨文宇抓住了其中的蛛丝马迹。

主动脉是向全身各部位输送血液最主要的通道,从左心室发出,向上向右行,再沿脊柱下行,犹如一把弯弓。主动脉内膜撕裂,在内膜与动脉壁之间撕扯出一个假腔。随着疾病迁延,假腔无法承受血液冲击,血液突破动脉壁进入胸腔乃至心包,最后导致大出血死亡。

主动脉夹层患者心脏骤停,意味着血液冲破了动脉壁。如果破口位于沿着脊柱下行的降主动脉,血液冲入胸腔,几乎流干全身的血液。但要是破口发生在通向心脏的升主动脉,形成心包填塞,短时间出血量仍可控。

「胸外按压,外力维持心脏泵血,血液仍能够通过降主动脉到达足部,形成微弱搏动。破口很可能在心脏内,是心包填塞导致的心脏骤停。」在最细微的表征中找到了生机,但手术仍然有着极大的风险。

「我相信你医生,赌一把!」,三十分钟生命接力,心脏奇迹般恢复跳动

「没有时间跟你多说了!」

「手术风险很大!」

「愿不愿意赌一把!」

杨文宇劈头盖脸的三句话,让患者丈夫和儿子意识到了抢救的千钧一发。

急危重症抢救,救的是命,抢的是时间。主动脉夹层、心脏呼吸骤停的病人更是如此,心脏停跳,超过五分钟就会对大脑、肝肾等多脏器造成不可逆的损伤。

「我相信你医生,赌一把!」患者丈夫杨先生没有丝毫犹豫。事后回想起来,他依然坚定,「医生一刻不停地按压抢救,我相信他们!即使手术没救回来,我也不怨医生!」

家属决定放手一搏,杨文宇马上拨通电话,等在手术室里的体外循环团队立刻开始准备管路。体外循环机器,模拟心肺进行血液氧合,并通过管路回输到体内。在接通体外循环,正式开始手术前,病人全身唯一的血供依靠一下下胸外按压,迫使心脏向全身泵血。

从抢救室到手术台,即使在转运途中,心肺复苏也不能停。抢救室的四个医生护士负责转运,三个推床,一个则跪在病床上进行胸外按压。

每分钟至少按压 100 次,短短两三分钟就可以让一个年富力强的急诊医生气喘吁吁。两分钟一个循环,四个医护、三十分钟的生命接力,手术室里患者的心脏奇迹般地恢复了跳动。

成功有效的心肺复苏,无疑给手术顺利开展增加了一枚重要的砝码。「这个奇迹,给我们心外科、麻醉科、手术室的医护很大的鼓舞。不过主动脉的破口还在,心跳短时间恢复,很可能下一秒又会停掉。」

杨文宇主任回忆,十几个医护在手术室里穿梭,要用抢回来的时间创造下一个奇迹!

非常之时要行非常之举,十分钟建立体外循环,六小时手术鏖战

常规建立体外循环需要 1 个小时,即使是资深的体外循环师也需要半个小时。体外循环逐一接通 3-4 条动静脉,但心脏骤停后血管缺血处于闭合状态,给血管吻合造成了巨大困难。

虽然胸外按压恢复了心跳,但即便是大量药物维持心率、血压,谁也不知道何时心跳又会再一次停止。在死亡线上挣扎的患者,等不了半个小时。「非常之时,为了压缩体外循环建立的时间,就要行非常之举。」杨文宇说。

仅仅用五分钟,就劈开胸骨,暴露心脏。选择远端的股动脉,接通管路需要耗费更多时间,那么就突破常规做法,直接把体外循环管路接到心脏的主动脉弓分支和主动脉夹层瘤体上。脆弱的心脏仅仅恢复了十几分钟的跳动,万幸也只用了十分钟就完成了体外循环的建立,快速转动的机器将氧合后的血液回输到患者体内,接过了生命的接力棒。

恰如术前的判断,动脉壁的破口发生在主动脉位于心脏内的一段,大量血液充塞心包与心脏间。凭借丰富的心外科手术经验,杨文宇先将填塞心脏的心包积血引流,再快速转移主动脉瘤体上的体外循环引流管路到右侧心脏静脉管上,同时建立股动脉插管增加全身灌注保证有效血供,然后切断病变的主动脉,替换成人工血管。

主动脉管壁夹层破裂后极度脆弱,缝合后很难承受 100-200 毫米汞柱的血压,极可能再次出血。术中主刀医生如履薄冰,整整六个小时的鏖战,成功修补了破损的主动脉。术后,鲍女士平安度过了术后感染等几道难关,住院二十多天就康复出院了。

出院前,鲍女士一家特地做了一面「妙手回春、医术高超」的锦旗送给心外科杨文宇主任团队。

 

图片来源:宁波华美医院

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