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阎文军主任:新技术新理念推动围术期镇痛管理更上层楼

来源:阎文军 2020-10-27 09:27:42

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在医学上,疼痛被定义为由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不适感觉和情感经历。在过去相当长一段时间,虽然外科手术麻醉技术不断进步,但仍有较大比例的患者在术后疼痛控制不足。这使得很多有过外科手术经历的人,对期间经历的疼痛刻骨铭心。

事实上,越来越多的证据显示,安全有效地术后疼痛管理促进患者快速康复,提高患者满意度,而且也令手术和麻醉变得更安全。鉴于此,围术期镇痛管理日益受到人们的重视,由此衍生出的预防性镇痛、多模式镇痛及个体化镇痛等新理念和新方法也得到了广泛关注。

在阎文军主任的带领下,甘肃省人民医院麻醉手术科在围术期镇痛管理方面进行了大量理论探索和临床实践,并取得了诸多卓越成果。为了解其中的详情,不久前丁香园特地赶赴医院,同阎主任就上述话题进行了交流与探讨。

围术期镇痛不良诱发恶果重重

所谓围术期疼痛,包括术前、术中和术后发生的急性疼痛。手术创伤、术前焦虑以及病人的应激反应所导致的外周伤害性刺激形成神经冲动向中枢神经系统传导,继而引起疼痛感。另外还有疼痛的中枢敏化和外周敏化作用。阎主任介绍说,以发病机制作为分类标准,急性疼痛可大致分为切口痛、内脏痛和炎性痛。

围术期急性疼痛未能得到有效控制会导致多方面的损害。首先是对患者各器官系统功能的影响。如患者会因疼痛出现心率加快、血压增高,心脏耗氧量增加。对于心功能不好的患者,有可能诱发严重心律失常乃至心跳骤停。一些患者会出现呼吸频率加快,易导致过度通气而产生酸碱失衡,内环境紊乱,或因呼吸肌过度疲劳,呼吸减弱。除此之外,急性疼痛若未得到有效治疗,会抑制免疫系统,使患者免疫力低下。这些不良反应会大大影响围术期患者的康复,增加围术期并发症的发生和死亡率。

阎主任特别提到,疼痛对患者精神的创伤也不可小觑。急性疼痛控制不佳,会转变为慢性疼痛,这是一种很难治愈的病症,目前尚没有很好的对症药物。慢性疼痛延宕良久,将严重影响患者的生活质量,导致精神障碍,情况严重时,因慢性疼痛而自杀的情形也不鲜见。

由此可见,围术期疼痛对患者的近期和远期状况都有较大的影响,对有疼痛症状的患者施以及时、有效、全程的镇痛治疗十分必要。

镇痛管理理念不断更新

随着医疗水平的改善及对疼痛认识的提高,少痛无痛逐渐被为视为患者在就医过程中应当享有一种权利,而镇痛理念、技术的更新,也为及时明确痛因,尽早规范开展围术期镇痛奠定了基础。

阎主任介绍说,围术期镇痛管理是一个仍在不断发展中的概念。最早我们称之为 APS 疼痛管理,也被称之为急性疼痛服务管理。这一理念强调术后疼痛的管理,通过成立包括麻醉医生、麻醉护士及病房医生和护士在内的管理小组,形成术后镇痛药物配制、疼痛程度评估、后期随访和方案调整等整个管理过程的闭环。

而今,镇痛管理已不局限于术后,而是拓展到了围术期,也就是把术前的预防性镇痛也摆在了更加重要的位置。在进行手术前,针对患者的不同病症,通过多模式的联合给药,分别阻断基于不同病理生理机制的疼痛,帮助患者全面预防疼痛的发生。

阎主任指出,镇痛管理,不但镇痛理念在大踏步前进,管理理念也在推陈出新。最近两年,甘肃省人民医院手术麻醉科的医护人员依托镇痛管理的最新进展,结合本地实际状况,开展了诸多大胆而富于创新的尝试。

她告诉丁香园,科室在镇痛管理的过程中,包括镇痛方案制定、药品配置、疼痛评分、方案调整在内的各个环节都有专人负责,而且非常重视利用信息化系统来加强和改善镇痛管理。此举不仅有助于及时了解患者的疼痛状况,而且方便后期的回溯分析以及数据总结。

阎主任特别提到,在围术期镇痛管理的过程中,不能仅仅重视静息痛,运动痛也需要加以充分抑制。这会让患者的术后并发症更少,帮助其尽早进食进水,减少术后恶心呕吐等副作用,加速康复过程。

另外,阎主任也指出在不断地实践中,她对围术期疼痛管理理念新的认识,即对于手术患者入院就存在急性疼痛的,如创伤性骨折等,在诊断明确,疼痛原因明确后应尽早给予持续镇痛治疗,这在改善患者的转归和提高患者的满意度是十分必要的。

她透露,从科室近年来的探索和实践可以明显体会到,吸收了新理念新方法新技术的围术期镇痛管理大大增加了患者满意度,整体医疗费用也不同程度地有所降低。

多模式与个体化镇痛带来更多获益

在与丁香园交流的过程中,阎文军主任多次提到了多模式镇痛和个体化镇痛带给患者的获益。

她介绍说,正如之前提到,疼痛可细分为不同类型,每种疼痛基于不同的病理生理机制,目前尚未发现单一一种药物或镇痛方法可以完全阻断所有类型疼痛的神经信号传导,因此为了令镇痛效果最大化,需要在充分了解这些机制的基础上,将不同的镇痛药物、镇痛方式联合应用,发挥相加或协同镇痛作用。

一些人担心同时使用太多药物会增加不良反应的发生风险,实际上,多模式镇痛通过药物联用,作用于不同镇痛靶点,降低了单一药物的使用剂量,其实是一种更加安全的镇痛模式。

多模式镇痛目前已经成为围术期镇痛管理的核心内容,在多模式镇痛的基础上,进行个体化的调整则是有效镇痛的保证,也是体现麻醉医生价值的重要方面。

阎主任表示,我们针对不同手术类型患者的不同状况向患者提供个体化的镇痛方案。在这一领域,甘肃省人民医院麻醉手术科已经开展了两年多的临床实践,收获大量宝贵经验,水平跃居全国领先。

以胸科手术为例,为了防止术后肺不张、肺部感染等肺部并发症,医生通常会要求患者及时咳嗽排痰,但这一动作又会引起较为剧烈的运动痛。在这种情况下,单纯使用强效阿片类药物施以患者持续静脉自控镇痛,不仅镇痛效果差,而且会增加术后恶心呕吐等副作用的发生。因而要结合外周神经阻滞的方法。当然,他们仍然在不断地探索对胸科患者的切开痛、内脏痛、炎性痛均有较好的作用的更好的连续神经阻滞方法。

骨科术后患者也存在类似的问题。这类患者术后同样需要运动康复,因此运动痛是需要着重加以解决的问题,但选择药物时十分小心,因为患者在运动时要保持完全的清醒,不能因为接受镇痛治疗而变得嗜睡,导致其在康复治疗时蒙受二次伤害。

除此之外,科室针对妇科、耳鼻喉科及儿科手术所进行的个体化镇痛的探索和尝试也有卓有成效。

阎文军主任特别强调,麻醉学科的发展日新月异,新理念新方法层出不穷,为了令这些前沿新知尽快让医生熟知,让患者了解。科室在做好临床工作的同时,还花大力气开展了形式多样,渠道多元的宣教活动。这既有利于围术期镇痛的先进理念深入人心,及早应用于临床,也有利于赢得患者的理解、配合和认可。

从临床中发现问题,到临床中解决问题

阎主任自 1994 年从事麻醉工作以来,长期在这一领域深耕,临床与科研两方面的工作都取得了不俗的成就。在被问及年轻麻醉医生如何才能尽快上手熟悉临床工作,又如何在临床工作中找到科研选题时,她一言以蔽之:从临床中发现问题,到临床中解决问题。                                           

从年轻医生的角度讲,眼勤、手勤、脑勤这「三勤」一定要做到位。随着我国医学教育的发展,现在年轻医生很多都拥有硕士、博士的高学历。对他们而言,进入临床并非学习的结束,而是一个新的开始。

年轻人在临床工作中应当多观察、多实践、多思考,遇到问题后回归理论充实自己,而后再用于解决临床问题。经过这样实践与理论的反复碰撞,有心的年轻医生不但能迅速掌握解决临床问题的办法,而且自身也得到了快速成长。

在阎主任看来,如果说临床技能是助力医生成长的一只翅膀,那么临床科研则是不可或缺的另一只。只侧重临床而忽视科研,那么临床水平可能只会有量的积累,无法实现质的飞跃。但如果过于强调科研,偏废了临床,恐怕难以成为一名优秀的医生。因此二者只有相辅相成,两翼齐飞才能行稳致远。

她还表示,在鼓励年轻医生主动学习,主动思考同时,科室也有义务为年轻人营造良好的求知条件,提供完善的培训计划。据了解,阎文军主任在科室内牵头制定了许多带教考核规定,不仅要检验年轻医生的学习成果,还要考核带教老师的教学。丁香园记者还注意到,在科室办公区的信息栏上粘贴着许多讲座安排,浓浓的学术氛围可见一斑。

当下,正值麻醉学向围术期医学转变的历史节点,围术期疼痛管理在其中位居核心地位。阎文军主任强调,推动围术期疼痛管理诸项措施全面落地,不仅有赖于麻醉科同道的悉心努力,还需要外科、护理等兄弟科室的施以援手。期待未来能够经由丁香园等多种渠道与全国麻醉同道开展更多交流,也期待有越来越多的年轻医生投身于麻醉医学,携手为患者带来更多获益。