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1995-2020 | 心血管疾病诊治 25 年发展回顾与展望

来源:绿叶医疗克利夫兰医学联合 2020-09-29 12:34:27

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《美国新闻与世界报道》(U.S. News & World Report) 公布的 2020-2021 年度「最佳医院」排名中,克利夫兰医学中心连续第 26 年被公认为美国心脏专科 排行大项目目的第一名。

过去 25 年是心血管疾病诊治的一个重要时期,克利夫兰医学中心通 过 回顾这一时期的一些进展和争议,来纪念这一里程碑。

克利夫兰医学中心心血管研究所(Sydell and Arnold Miller Family Heart & Vascular Institute)主任斯文森(Lars Svensson)表示:「25 年以来,最显著的变化是微创技术的广泛应用。这极大提高了我们对老弱患者的护理能力,缩短了住院时间,并减少了在各种情况下进行大切口开放手术的需要,同时提高了患者满意度和恢复以往生活方式的能力。」

斯文森医生(Svensson)指出,开放和微创治疗在以下四个领域的对比尤其显著:冠状动脉疾病的血运重建、主动脉瓣置换、主动脉瘤修复、电生理和起搏。那么这些领域在过去 25 年是如何发展的,以及它们未来可能走向何方,让我们来一探究竟。

 

一 、冠状动脉疾病的冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗

过去的 25 年巩固了冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)作为冠状动脉治疗领域的两大支柱的地位。

自 1958 年梅森索恩斯医生(F. Mason Sones,MD)首次采用选择性冠状动脉造影以来,冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)深深根植于克利夫兰医学中心。索恩斯医生(Sones)的工作推动了后续的发展,在其基础上,克利夫兰医学中心的法瓦洛罗医生(René Favaloro,MD)在 1967 年成功开创了冠状动脉旁路移植术,同时也推进了 10 年后经皮冠状动脉介入术(PCI)在瑞士的发展。

冠状动脉旁路移植术的持续改进(CABG)

法瓦洛罗(Favaloro)医生开创先河之后,CABG 很快成为世界上最流行的大型手术之一。斯文森医生(Svensson)表示,「医疗保险制度和 CABG 几乎同一时间推出,覆盖了老年冠状动脉疾病患者的治疗费用,这使得 CABG 手术数量的激增。克利夫兰医学中心的心脏项目及全美各地的医院均为主要受益者。」

随后几年,克利夫兰医学中心对 CABG 进行了研究和改进。20 世纪 80 年代中期,由弗洛伊德·洛普医生(Floyd Loop)和布鲁斯·莱特尔(Bruce Lytle)医生带领的团队证实了内乳动脉 (ITA) 作为旁路移植的血管优于大隐静脉。

心脏外科的费萨尔·巴肯医生(Faisal Bakaeen)指出,「在克利夫兰医学中心,使用放大环将左侧内乳动脉 (ITA) 直接缝合到左前降支已得到普及,并被证明是有益的。这在后来成为冠状动脉血管重建的基石。

随着时间的推移,我们越来越清楚对于大多数人而言,双动脉桥效果更好。我们可以使用第二根(另一侧)内乳动脉 (ITA) 或桡动脉作为第二根动脉桥。 这也成为了胸外科医师协会(STS)等机构的推荐。

费萨尔·巴肯(Faisal Bakaeen)医生是 2016 年 STS 指南的专家组成员,该指南推荐使用动脉移植,包括使用第二根内乳动脉 (ITA) 或桡动脉的双动脉桥移植。他解释说:「必须根据患者的情况来制定个体化手术。对于复杂、高风险的患者或需要再次手术的患者来说,双侧内乳动脉移植或许不太可能,或不具有吸引力。但对于典型的年轻、健康并接受择期冠状动脉旁路移植术的患者而言,我们相信双侧乳内动脉移植是最理想的目标。

斯文森、巴肯等医生认为,冠状动脉旁路移植术(CABG)应该成为心脏外科的一个专科,让更多的外科医生获得常规采用双侧内乳动脉(ITA)和动脉移植方法所需的经验和信心

寻求更加完美的经皮冠状动脉介入(PCI)

1995 年是克利夫兰医学中心首次被评为全美心脏专科第一,当年共进行了大约 2000 例 CABG 手术。此后,这个数字逐渐下降。一个重要原因是 PCI 使用数量的增加。

斯蒂芬·埃利斯医生 (Stephen Ellis) 曾担任克利夫兰医学中心介入心脏病学的负责人多年,他曾与安德烈亚斯·格鲁恩齐格医生 (Andreas Gruentzig) 一起接受培训。安德烈亚斯在 20 世纪 70 年代末在瑞士创立了球囊血管成形术。

随着上世纪 90 年代裸金属支架的引入,PCI 的有效性逐渐提高。在随后的十年中,药物洗脱支架的使用进一步提高了 PCI 的有效性,降低了再次 PCI 的风险。

埃利斯医生曾领导了一项多中心研究——生物可吸收支架,有望成为 PCI 技术的下一个重大进展。由于存在血栓形成的风险,试验的短期结果不支持正在研究设备的有效性。尽管存在潜在的长期受益,这款生物可吸收支架已退出了市场。

导管实验室及心脏手术室流程改进

过去 25 年取得的突破并非全都涉及设备和技术。专注于提高导管实验室和心脏手术室质量的流程改进计划和相关努力,也大大提高了效率,带来了成果,而且此类研究的人员更少,成本更低。

例如,目前克利夫兰医学中心针对 ST 段抬高型心肌梗死患者的心电图检查到球囊的平均时间已低于 60 分钟,远远优于指南建议的 90 分钟。

克利夫兰医学中心 Sones 心脏导管实验室主任兼心血管医学中心主任萨米尔·卡帕迪亚(Samir Kapadia)指出:「越来越多的心血管疾病诊治将通过捆绑付款这样的模式来报销,这种模式强调质量胜于数量,这使得有效和高效地利用资源成为所有机构的首要考虑因素,而这正是我们旨在改进导管实验室流程的目标。

CABG vs. PCI

CABG 和 PCI 在改善早期和晚期治疗方面都取得了长足的进步,但对患者而言,哪一种更好呢?一般来说,PCI 在短期内具有较小的侵入性,能够更快的缓解心绞痛,更快的恢复正常活动。然而,从长期来看,CABG 可能能够更持久的缓解症状、降低死亡或心肌梗死风险,特别是对于合并复杂疾病和动脉粥样硬化负荷较重的患者而言,更是如此

几年前,冠状动脉旁路移植术在克利夫兰医学中心的心脏外科手术总量中所占比例降至 13%,如今,随着患者选择的改善,以及大家逐渐认识到糖尿病患者接受冠状动脉旁路移植术的效果更好,这一比例已上升至 18%。

巴肯医生指出,「随着 CABG 和 PCI 技术的不断发展,以及更多地使用动脉导管、低侵入性技术、混合手术和新型 PCI 支架,诊治将变得越来越复杂,但关于哪种方法最好的争议不会停止。冠心病管理需要心脏团队的共同协作,旨在针对患者的情况做出个体化建议。 综合考虑患者的疾病负担,复杂性和合并症,选择最合适的治疗方法是关键

 

二 、外科主动脉瓣置换术(SAVR)和经导管主动脉瓣置换术(TAVR)

在冠状动脉疾病治疗协作团队的经验基础上,主动脉瓣置换术的最新创新正是需要这种基于团队协作的方式

外科主动脉瓣置换术(SAVR)堪称 20 世纪医学上的重大进步之一,最初在 20 世纪 60 年代使用简单的球阀,随后在 70 年代发展为倾斜碟形瓣,80 年代发展为生物脉瓣。

经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 是法国介入心脏病学家阿兰·克里比耶(Alain Cribier)在丹麦医生 H.R. Andersen 的研究基础上,于 21 世纪初开发的一种代替狭窄的主动脉瓣膜的微创替代疗法。

2011 年,由斯文森(Svensson)医生、卡帕迪亚(Kapadia)医生和现任阿布扎比克利夫兰医学中心的心血管中心主任的 E. 穆拉特·图兹库(E. Murat Tuzcu)医生组成的团队,共同完成了美国食品及药物管理局(FDA)最早批准的经导管主动脉瓣置换手术(TAVR)之一,为随后该技术的广泛应用奠定了基础。事实上,克利夫兰医学中心在 2018 年共进行了 487 例 TAVR 手术,住院死亡率为 0.4%

2007 年,斯文森(Svensson)医生及其同事启动了编号为 PARTNER 的系列试验,该试验显示 SAVR 和 TAVR 的预后大致相同,并且 TAVR 优于单纯的药物治疗

最新的 PARTNER 3 试验得出结论:「在具有低手术风险的严重主动脉瓣狭窄患者中,TAVR 治疗一年的死亡率、中风率或再住院率明显低于外科手术治疗。

但是斯文森(Svensson)医生和 Kapadia 医生指出,综合而观,PARTNER 3 研究有很多例外情况,并且各治疗组之间存在细微差异,例如 SAVR 组的旁路移植术等伴随手术的发生率 (26%) 高于 TAVR 组 (8%)。最近公布的结果仅观察了一年,后续随访计划将持续 10 年,以评估 TAVR 设备的耐用性。斯文森(Svensson)医生指出:「除非存在放射性心脏病或透析等特殊情况,否则 65 岁以下的患者一般不应该接受 TAVR。

 

三 、开放性动脉瘤修复  血管内动脉瘤修复

当克利夫兰医学中心在 1995 年首次全美心脏专科排名第一时,开放手术是腹部和胸腹主动脉瘤的金标准。如今,对于这些常常具有挑战性的开放式手术,克利夫兰医学中心拥有全美最丰富的经验和最低的死亡率。血管外科主任肖恩·莱顿(Sean Lyden)指出:「我们中心的丰富经验使首次接受腹主动脉瘤手术的死亡率一直保持在 1% 以下。

然而,开胸腹腔手术会带来许多潜在的并发症,包括截瘫,并且需要较长的恢复期。20 世纪 70 年代中期,克利夫兰医学中心的实习医生、血管外科医师胡安·帕罗迪(Juan Parodi)开始寻找一种无创性替代开放性胸腹动脉瘤修复手术的尝试。在克利夫兰医学中心的最后一年,帕罗迪医生开始考虑采用血管内的方法进行动脉瘤修复,1979 年回到祖国阿根廷后,他开始研究该问题,并于 1990 年成功进行首次血管内腹腔动脉瘤修复 (EVAR)

在过去的 25 年里,用于血管内修复的设备稳步发展,日益精良。当今的覆膜支架是由金属丝支架支撑的织物管,这些支架被引导至动脉瘤部位并安置在病变的主动脉段,将主动脉撑起呈套筒状。

克利夫兰医学中心已故的血管外科医生罗伊·格林伯格(Roy Greenberg)推动了 EVAR 在 2000 年代初期的发展。克利夫兰医学中心在使用血管内装置治疗胸腹动脉瘤方面居世界领先地位,并证实高风险患者使用血管内装置的预后要优于健康患者接受开放手术的预后。目前克利夫兰医学中心继续参与临床试验,旨在使这项技术在美国商业化。

如今,约 80% 的腹部动脉瘤接受支架植入的治疗方式,」心脏与血管研究所主任斯文森(Svensson)医生指出,「我们希望将来通过这种微创方法,治疗尽可能多的胸腹动脉瘤患者。

克利夫兰医学中心主动脉中心外科主任埃里克·罗塞利(Eric Roselli)医生指出:「血管内手术适应症的扩大正在改变这个模式,使高风险患者有机会接受挽救生命的治疗,包括弓状动脉瘤。」他和他的同事们预测,心脏和血管外科医生将在混合手术中加强合作,即通过开放切口对主动脉瓣附近区域进行手术,同时对身体下部的血管进行支架植入修复

 

四 、电生理学和起搏

自 1958 年厄尔·巴肯(Earl Bakken)在明尼苏达大学研制出第一台起搏器以来,心律失常的治疗方法已朝多个方向发展。

如今,由乌萨马瓦兹尼医生(OussamaWazni)领导的克利夫兰医学中心的电生理和起搏器部门提供了各种高度专业化的方法,这些工具包括最新的植入式心脏复律除颤器 (ICDs)、双心室起搏器、无导线起搏器、精密的远程监测设备、基因检测、医疗管理和随访、导线拔除以及先进的标测和消融疗法。

到 20 世纪 90 年代中期,从锂电池起搏器到双腔起搏器,再到类固醇洗脱导线,近 30 年来的创新使心律失常患者获益匪浅。微处理器首次使起搏器对患者的活动水平做出反应。所有这些都将起搏器治疗的安全性和有效性提高到了一个新的水平。

大约在同一时间,经导管射频消融术 (RFA) 成为心脏直视手术治疗阵发性心房颤动的有效替代方法,这在很大程度上归功于当时在电生理测试和标测方面的改进。

克利夫兰医学中心已退休的布鲁斯·林赛医生(Bruce Lindsay)回忆那个时代:「早期的消融并不容易,因为我们处在最前沿,没有人教我们。我们是基于对生理学的理解,找到了答案。」

事实上,「在找到经导管射频消融术(RFA)之前,没有人想谈论心房纤颤,」琳赛(Lindsay)医生说,「除了切开和缝合所谓的迷宫手术,我们没有什么能帮助患者的。消融手术改变了这一现状,现在已成为科研交流会议上的的首要话题。「开胸迷宫手术仍然可与其他心脏手术联合进行,或者作为独立手术在特定的患者中单独进行。

斯文森(Svensson)医生指出,在 20 世纪 80 年代,室性心动过速或室颤的消融是通过切除疤痕组织或冷冻疤痕来完成的,现在经常用除颤治疗,偶尔通过消融术治疗。」

琳赛(Lindsay)医生是 20 世纪 80 年代中期经静脉电复律和除颤的可行性的协助论证者之一。他说:「患者过去常常在医院里呆上几个星期,反复进行电生理学研究,以发现可能预防危及生命的室性心律失常的药物,随着植入式心脏复律除颤器(ICD)的出现,我们只需要植入一个 ICD,患者一周内便可出院回家。

自上世纪 90 年代以来,克利夫兰医学中心帮助开拓了包括拔除在内的导线管理新领域。心脏起搏和快速心律失常设备主任布鲁斯·威尔科夫医生(Bruce Wilkoff)解释说:「我们帮助患者规划带有导线的起搏器和除颤器的终身治疗方案,并且将继续致力于减少导线拔除的需求,同时在必须拔除时提高其安全性。

尽管克利夫兰医学中心的心脏病学专家帮助领导了近期的几项无导线设备的相关试验,但这些设备并不能满足所有患者的需求。「导线将会在未来很长一段时间内仍然存在,」威尔科夫(Wilkoff)医生预测道。

与此同时,心律失常的外科手术治疗在这一时期也在平行发展,其针对的病变范围和消融方法都有所改善。1992 年引进的迷宫手术的改进使它成为治疗心房颤动的金标准。

克利夫兰医学中心成功进行了首例迷宫手术和冠状动脉旁路移植的联合手术。胸心血管外科主任马克·吉利诺瓦(A. Marc Gillinov)指出,几乎所有合并心房纤颤的心脏病患者在接受心脏外科手术时都应该同时进行消融或迷宫手术

同时进行消融或迷宫手术并不会增加风险,」他说,「迷宫手术适用于大多数人,包括切除或排除左心耳的患者,这是卒中和其他血栓栓塞事件的主要来源。

 

未来 25 年?

毫无疑问,未来 25 年,机器人手术、非体外循环手术、用于治疗周围动脉阻塞的支架以及血脂异常的治疗方法将不断完善。克利夫兰医学中心实验室成员提出的新见解明确指出了肠道微生物组在各种形式的心脏病发展中的作用。外科医生和介入心脏病学专家将能利用大数据、深度学习和人工智能等强化的技术来治疗比以往年龄更大,病情更重的患者。心脏电脑断层扫描(CT)和核磁共振(MRI)将与虚拟现实相结合,以创建独特的三维成像环境。

斯文森(Svensson)医生说:「我们为成为第一而感到自豪,但我们从不满足,我们的目标是持续改进质量、安全性和结果。我们感谢世界各地同仁的支持,很荣幸能在这一伟大的治愈心脏疾病的国际范围的努力中发挥作用,并为每个人提供获得长期、有效、幸福和健康生活的最佳机会。我们的宗旨是创新变革,改善实践,确保为我们的患者带来无可挑剔的高质量成果和价值

 

内容来源:克利夫兰医学中心

题图来源:RF 123 图库

关于绿叶医疗克利夫兰医学联合项目

绿叶医疗与克利夫兰医学中心战略合作-克利夫兰医学联合项目,将在上海新虹桥国际医学中心打造「以价值为导向、以患者为中心」的国际综合医院。这将是「克利夫兰医学联合」全球首家医院。