患者，年轻男性，35 岁，看身材就知道平时很爱运动，身体健壮没毛病。患者的主诉是脖子疼，右侧明显。原因是他前一天晚上用一种电脉冲理疗仪，对右侧颈部肌肉进行了理疗，持续 20 分钟左右。据他讲，理疗时能
患者，年轻男性，35 岁，看身材就知道平时很爱运动，身体健壮没毛病。
患者的主诉是脖子疼，右侧明显。原因是他前一天晚上用一种电脉冲理疗仪，对右侧颈部肌肉进行了理疗，持续 20 分钟左右。
据他讲，理疗时能感觉到「强大」的电流冲击，他当时就觉得颈部剧痛，但以为是正常反应，还是坚持着做完。
第二天起床后，他发现行走不稳，一直向右倾斜，仿佛喝醉酒了一样，但没有头痛头晕或肢体无力麻木。
观察诊断
他平时酷爱运动，身体协调性很好，这种情况还从没出现过。
查体发现：患者无眼震、复视、或面瘫，四肢力量很好，反应肢体协调性的共济运动也不错。除了右侧颈部局部压痛外，似乎一切正常。
但一旦让患者下床走路，问题就来了。患者行走时两脚之间的间距非常宽，称之为「宽基底步态」或「醉酒步态」，并且一直向右侧倾斜。这是典型的小脑受损的表现。
赶紧为患者进行头部 MRI 检查，结果显示「右侧小脑半球急性脑梗塞」。CTA 显示「右侧椎动脉 V4 段显示细小、右侧小脑后下动脉显示不充分」。
至此，患者的诊断终于明确了，是右侧小脑梗死，责任动脉是右侧椎动脉和小脑后下动脉。
排查病因
依据患者的发病年龄，属于青年卒中。
虽然造成青年卒中的主要原因仍然是动脉粥样硬化，但与老年患者相比，青年卒中的病因更加多样化。
例如，动脉炎、房颤、卵圆孔未闭、抗心磷脂抗体综合征、Fabry 病等。需要仔细鉴别，对症用药。
患者平时身体素质很好，没有任何基础疾病，CTA 除发现「右侧椎动脉 V4 段显示细小、右侧小脑后下动脉显示不充分」外，未发现颅内外其它动脉的任何狭窄或硬化。
青年卒中常见的病因——「动脉粥样硬化」可以被除外。经心脏方面的详细排查，房颤和卵圆孔未闭也可被除外。血液方面的检查排除了自身免疫性疾病。
寻找元凶
患者发病前一天晚上的一个细节引起了我的注意，那就是他用一种电脉冲理疗仪，对右侧颈部肌肉进行了理疗，持续 20 分钟左右，治疗当时颈部就出现剧痛。
这是一个重要的线索。颈部受力加上疼痛，高度提示「椎动脉夹层」。这是仅次于动脉硬化的导致青年卒中的又一大常见病因。
大动脉壁包括内膜、中膜、外膜。
动脉夹层是指，由于各种原因发生内膜局部撕裂，血液进入血管壁形成分离，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，亦可造成栓子脱落。
当血肿聚集在动脉内膜和中膜之间，可导致动脉管腔狭窄或闭塞；当血肿累及中膜与外膜时，则可形成动脉瘤样扩张或者破裂出血。
卒中诱因
造成颈动脉或椎动脉夹层的原因，经常是颈部剧烈活动，例如打羽毛球时和打高尔夫球时的甩头。
另一个原因就是颈部受到外力冲击，例如颈部按摩等。
夹层形成后，可以通过三种方式导致卒中发生。
1. 大面积脑梗死
如果夹层很大并不断进展，可造成管腔完全闭塞，从而造成大面积脑梗死；
2. 动脉栓塞
夹层形成过程中可以有血栓栓子不断脱落下来，随血流冲击到远端，造成动脉-动脉栓塞；
3. 脑出血或蛛网膜下腔出血
一旦血肿累及动脉壁的外、中膜，可形成假性动脉瘤，动脉瘤一旦破裂，会导致脑出血或蛛网膜下腔出血。
就诊建议
预防颈动脉、椎动脉夹层，非常重要的一点是避免颈部剧烈活动或按压。
一旦夹层形成并导致卒中，应该第一时间到医院就诊。对于夹层导致的闭塞性卒中，时间窗内的溶栓仍是推荐治疗方案。
还是强调那句话：时间就是大脑。非时间窗内的患者，可以选择介入治疗和保守治疗。
尽管证据还不是非常充分，但目前主流观点认为，不同于动脉硬化性卒中，夹层导致卒中的推荐方案还是抗凝治疗。
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