咳血十年又查出肺结节，是肺癌还是其他？

「这个可能是肿瘤啊，还是开刀切掉吧！」咳血十年又查出肺结节，来自浙江的陈阿婆在当地医院就诊时，被告知肺部小结节高度疑似肺癌。为了明确诊断，陈阿婆和家人多方打听，慕名来到复旦大学附属中山医院感染病科求助。

「2008 年开始咳嗽，痰里有血，这些年也做过好几次胸部 CT 和支气管镜检查，都说是慢性炎症，抗生素治疗后症状就会好转些。2 年前检查出肺部小结节，且一直增大，怕是肺癌，当地建议手术，我怕她年纪大了受不了，想给她先穿刺确诊一下。」陈阿婆儿子忧心忡忡地向感染病科主任胡必杰教授介绍妈妈的病情。

床位医生抱来了厚厚一摞 CT 片及各种检查报告单，时间跨越 12 年，患者在当地也住院多次。胡教授仔细翻阅每一张化验单，认真阅读每一张胸部 CT。凭借多年的临床及阅片经验，他告诉患者：「我觉得你肺癌的可能性不大，很可能是感染！」

由于患者的肺部小结节位于胸部大动脉旁，穿刺同样具有很大风险，感染病科团队经过多方考虑，决定先给她做风险相对较小的气管镜肺泡灌洗液 mNGS 检查 (即宏基因二代测序技术)，结果不久就出来了：检出不少真菌核酸序列，考虑慢性肺曲霉菌感染。经过口服抗曲霉菌的药物伏立康唑治疗，困扰陈阿婆十余年的咳嗽痰血消失了！半年后复查胸部 CT，肺部小结节也渐缩小吸收。

胸部 CT 显示抗真菌治疗后，左下肺结节病灶明显缩小。左图（2018-12-18），右图（2019-6-28）

由于空气污染、生活习惯改变、人口老龄化等因素，我国人群中肺结节发生率很高，随着 CT 检查技术的普及，肺结节越来越常见，有研究表明胸部 CT 检出肺结节的阳性率高达 30%。最近，由于新冠疫情，胸部 CT 检查人次增加，不少人看到报告单上「肺结节」的诊断时，还没等医生下诊断，就给自己下了「肺癌」的诊断。其实，据文献报道，90% 以上的肺结节是良性的，很多与感染有关，对每一例肺结节，需要结合多方因素综合分析其具体原因，确定诊疗方案。

胡必杰教授介绍说，感染性肺结节常见的原因有结核感染、非结核分枝杆菌感染、隐球菌感染、曲霉感染、寄生虫感染等，普通细菌感染、甚至一些疱疹病毒感染，也可表现为肺结节，如陈阿婆就属于曲霉感染。对于部分感染性肺结节，手术切除虽然可以明确诊断，但后续处置不当，有引发感染扩散风险，或因不必要的肺叶切除或手术并发症使肺功能受损进而影响生活质量。因此，对于肺结节的鉴别诊断，一定要由临床经验丰富的医生结合各项检查指标和动态随访等综合分析，而很多情况下药物治疗即可达到理想治疗效果，或者借助人体的免疫和自身修改功能，数周或数月后病灶也会明显吸收。

（钟萱）

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