借力动态血糖图谱分析，优化患者血糖管理

北大医疗鲁中医院内分泌科病例分享

患者：孙**，男，56 岁。

简要病史：

患者 5 年前无明显原因及诱因出现口渴、多饮、多尿，测空腹血糖 13 mmol/L，诊断为「2 型糖尿病」，开始应用二甲双胍、瑞格列奈治疗，平时用药不规律，期间偶尔监测空腹血糖在 7-14 mmol/L，餐后血糖不详。2018 年因高血压入住心内科，住院期间调整降糖治疗方案为：甘精胰岛素 15u，门冬胰岛素早餐前 15u、午餐前 14u、晚餐前 15u。近 1 月口渴、多饮、多尿症状加重，伴体重下降 2 kg，自测空腹血糖在 15 mmol/L 左右，遂入住内分泌科调整血糖。

病程期间无食量增加；无胸闷、胸痛、心悸；无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘；无夜尿增多，有泡沫尿；无手足麻木；无视物模糊，无心悸、手抖、怕热、易怒等症状，无长期糖皮质激素应用史。

往有「高血压、冠心病、冠脉支架植入术，肾动脉狭窄、肾动脉支架植入术」病史。

体格检查：T36.5℃，P72 次/分，R18 次/分，BP121/79 mmHgg。BMI 29 kg/m2。心肺腹查体阴性。

辅助检查:

1、颈部血管彩超：双侧颈部动脉粥样硬化并斑块形成（右侧较大斑块内血流形成）。右侧椎动脉血流未探及，符合闭塞表现。

2、双侧下肢血管彩超：双侧下肢动脉粥样硬化。

3、眼科查眼底：糖尿病视网膜病变Ⅲ期。

4、化验：空腹血糖 13.24 mmol/L。糖化血红蛋白 11.2%。尿微量白蛋白 20.79 mg/L。肝肾功能正常。

临床诊断：

2 型糖尿病伴多并发症

2 型糖尿病性周围血管病变

2 型糖尿病性肾病

2 型糖尿病性视网膜病变

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠脉支架植入术后

高血压（3 级 极高危）

肾动脉狭窄

肾动脉支架植入术后

治疗经过：

给予糖尿病健康教育指导，应用瞬感扫描式葡萄糖监测系统监测血糖，给予胰岛素泵强化降糖、降压、抗血小板、调脂等综合治疗。

降糖方案调整策略：

• 胰岛素泵联合非胰岛素促泌剂调整血糖：患者住我科之前应用胰岛素 59u/日，其中 15u 基础胰岛素、44u 速效胰岛素。血糖控制仍然很差，空腹血糖 24 mmol/L，糖化血红蛋白 11.2%。住院后停皮下注射胰岛素，改为胰岛素泵（门冬胰岛素）：基础率 12u，三餐前大剂量 4u。 联合阿卡波糖 50 mg tid 口服，二甲双胍片 0.5 tid 口服。

• 住院期间应用瞬感扫描式葡萄糖监测系统监测血糖。结合动态血糖图谱分析，给予患者糖尿病饮食及运动指导，摸清患者血糖波动规律，根据患者情况采取精细化、个体化健康教育指导及药物调整。

• 患者血糖逐渐下降，控制达标，待糖毒性消失后，监测病人胰岛功能，胰岛功能尚可。

• 逐渐减少胰岛素用量，最后全部停用，改为有心血管保护作用的利拉鲁肽治疗。

• 出院降糖医嘱：利拉鲁肽 6 mg 皮下注射  qd、二甲双胍片 0.5 tid 口服。

• 饮食及运动指导更有针对性及说服力：允许患者尝试进食日常喜爱食物，通过观察血糖变化曲线，在尽量兼顾患者饮食愉悦感的同时找出适合患者饮食的种类和数量，提高患者的生活质量。运动前后血糖的对比，增加患者运动的兴趣和信心。

• 医生调整方案有的放矢，可以迅速调整治疗方案。

• 血糖在目标范围内的时间（TIR）和糖化血红蛋白有同样重要的临床意义，二者相结合可以更好的评估血糖达标情况，指导血糖控制。

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