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北大医疗鲁中医院内分泌科:严重低钠血症病例分享

来源:北大医疗鲁中医院 2020-06-05 15:57:26

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袁 **,男 81 岁,已婚,因腰椎术后 20 天,高热,、食欲减退 3 天于 9 月 24 日入院。

现病史:

病人于 9 月 4 日因腰椎椎管狭窄在医院行腰椎椎管狭窄减压成形术,术前血钠 135.2 mmol/L,血钾 3.79 mmol/L,血氯 100.1 mmol/L,尿素氮 6.02 mmol/L , 肌酐 58.4umol/L,尿酸 401.8 umol/L,血糖 5.58 mmol/L,术后血钠逐渐下降,自 9 月 12 日低钠血症报危急值,开始补浓钠,每日静脉补钠量约为 13.6~20 g,自术后血压逐渐升高,往服硝苯地平缓释片 10 mg bid 逐渐加量至 30 mg bid 囗服,继用美托洛尔 50 mg bid 贝那普利 10 mg bid,血压在 150-190/90-100 mmHg 之间,患者术后刀口部分迁延不愈,曾用注射用头孢呋辛 5 天,刀口好转。

9 月 19 日复查血钠 126.8 mmol/L,血钾 3.67 mmol/L,血氯 90.3 mmol/L,改口服盐胶囊 9 粒/日,出院。9 月 24 日患者因高热、食欲减退被送入医院急诊科,检查发现血钠 114 mmol/L,血氯 70.7 mmol/L,血常规白细胞 20.98x10^9/L,急诊以低钠血症收入脊柱外科,患病以来,精神差,饮食不佳,睡眠差,导尿管通畅在位,体重无明显变化。

既往史:

高血压病史 20 年,口服硝苯地平缓释片、贝那普利、美托洛尔、阿司匹林治疗,偶尔监测血压在 130-150/80-95 mmHg 之间。 有前列腺肥大病史,口服坦索罗新、非那雄胺治疗。 20 年前因胃溃疡行胃大部切除术。 9 年前因外伤至腰椎压缩性骨折。 4 年前因肺部鳞癌行氩气治疗,化疗 4 次。否认糖尿病、冠心病病史,无低钠血症病史。

查体:

T: 37.1℃ P:77 次/分 R: 16 次/分 BP: 161/98 mmHg。神志清,精神烦躁,查体欠合作,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率 77 次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛、反跳痛,脊柱后凸畸形,腰部刀口敷料固定,少许渗出,肌力、肌张力正常。病理征阴性。 

辅助检查:

住院期间查心、肾功能均正常,肝功:总蛋白略低,白蛋白正常。2019 年 9 月 25 日尿常规:尿比重:1.015,亚硝酸盐阳性、白细胞 3+、尿蛋白 2+、隐血 3+、白细胞 1385.2/UL、红细胞 326.74/UL。

心电图:窦性心律。       

胸部 CT 平扫:双肺少许纤维条索状。

部分检验结果如下

时间

血钠 mmol/L  血糖 mmol/L  血钾 mmol/L BPmmHg






09-24

114.5

7.94

3.56

161/98

9-25

117.2

4.86

3.38

150/76

9-26

122.5


3.33

151/80

9-29

131


3.98


9-30

129.6


4.1


10-1

129.9


4.17


10-3

131.8


4.04


10-5

133.5


3.78


10-9

136.1


3.59


10-13

145.1


3.82



皮质醇节律

8:00  830.8nmol/L(172-497)

16:00   208.7nmol/L(71-286)

0:00   601.6nmol/L(71-286)

ACTH 节律

8:00  39.93pg/ml(7.2-63.4)

16:00  3.87pg/ml(7.2-63.4)

0:00  27.4pg/ml(7.2-63.4) 

肾功能

尿素氮 5.02 mmol/L

血清肌酐:68.5 μmol/L

肝功能

谷草转氨酶:35.8U/L

谷丙转氨酶:26.7U/L

谷氨酰转肽酶:38.5U/L

24 h 尿离子

尿钾 63.45 mmol/24 h(25-100)

尿钠  512.55 mmol/24 h(130-260)

尿氯 513 mmol/24 h(170-250)


临床诊断:

低钠血症

抗利尿激素不适当分泌综合征

尿路感染

腰椎术后刀口不愈合

椎管狭窄症

右肺癌(鳞癌,T1N0M0,IA 期)

高血压 3 级 ,极高危

前列腺增生

诊疗经过:

病人住院后限制水的摄入并补钠治疗:口服盐胶囊 9 粒/日,静脉补钠 11-21 g/日,烦躁乏力症状逐渐消失。住院期间请内分泌科会诊,考虑低钠血症与病人饮食欠佳有关,但不是主要原因,病人虽然有肺癌病史,但在 9 月 4 日腰椎手术之前血钠一直正常,考虑低钠血症与肺肿瘤无关。病人皮质醇增多,考虑与手术、炎症、发热等应激有关。

病人甲状腺功能示 FT3 低,FT4、TSH 正常,考虑与疾病较重有关。病人术后存在尿量增多,每日尿量在 4000-5000 ml 之间,尿比重基本正常,尿钠、尿氯增加,诊断考虑抗利尿激素不适当分泌综合征。病人尿路感染应用头孢曲松 2 g/日治疗,渐愈,复查尿常规基本正常。

前列腺增生继续应用坦索罗新、非那雄胺 。高血压继续应用贝那普利、美托洛尔、硝苯地平治疗,血压控制尚可。治疗期间血钠逐渐升高,至 10 月 13 日血钠 145.1 mmol/L,血氯 99 mmol/L,出院。

病人出院后继用口服盐胶囊 9 粒/日,出院 1 周后乏力、烦躁明显,当地医院复查钠离子 109 mmol/L,电话咨询科室,给予氢氯噻嗪 40 mgqd 口服。服用 3 日后复查钠 126.5 mmol/L,2 周后复查离子正常(具体不详),自行将氢氯噻嗪减量至 20 mg qd 口服。2020 年 5 月复查钠 126.8 mmol/L,病人无明显不适症状。

诊疗体会:

低钠血症是指血浆钠浓度低于 135mmol/L,是住院患者中最常见的电解质紊乱。低钠血症的诊断容易,但是病因复杂。根据血浆渗透压与低钠血症的关系,可将低钠血症分为低渗性低钠血症、高渗性低钠血症和等渗性低钠血症。大多数基层医院不能进行抗利尿激素、尿渗透压、醛固酮、皮质醇、尿尿酸、尿离子等的测定,加重了病因诊断的困难。

根据病人住院期间最低时的渗透压为 247.22mOsm/Kg H2O,可以诊断为低渗性低钠血症。

低渗性低钠血症的诊断

病人发病后血压较前增加,心率不快,皮肤弹性可,出入量基本平衡,肾功能正常,粗略估计血容量正常。

下一步,我们要寻找低钠血症的病因。病人老年男性,身患多种疾病,身体状况不佳,本次住院经历了手术、麻醉、术后刀口愈合不良、尿路感染、发热等打击,存在应激,可以诱发抗利尿激素分泌不适当。

抗利尿激素不适当分泌综合征的病因可以包括肿瘤、药物、神经疾病、胸肺疾病及急性精神病、手术后、特发性等。本病人未用影响抗利尿激素分泌的药物,没有新发精神疾病、神经疾病、胸肺部疾病。本例抗利尿激素分泌不当考虑与手术有关。

病人尿钠明显增加,不能排除肾性失钠。肾性失钠的病因包括:利尿脱水剂,盐皮质激素缺乏、肾小管间质疾病,急性肾损伤、醛固酮减少、血糖增高等。病人不能排除肾小管间质损伤,但本院无肾小管功能评估检查项目。病人尿量多,但是没有达到肾性尿崩症的诊断。

基于以上情况,我们考虑到一种药物即氢氯噻嗪,氢氯噻嗪对中枢性尿崩症及肾性尿崩症的症状控制均有一定的效果,该药可以降低肾小球滤过率,可使近曲小管重吸收钠增加,并减少尿量。因本例病人应用氢氯噻嗪属超说明书用药,经与病人家属充分沟通后,建议病人使用氢氯噻嗪 40 mg qd,用药后效果明显。

本例病人的治疗尚有许多待商榷的地方,有关低钠血症的鉴别,我们也要进一步的加强学习。


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