浙江长兴借医共体之力构建医防融合慢病管理闭环圈

「把断开的链条重新接上」

探路县域综合医改，上下贯通的县-乡-村三级整合型医疗服务体系是优势所在。作为国家级公立医院综合改革示范县的排头兵，浙医二院长兴院区（长兴县人民医院）借医共体之力，以慢病防治为突破口，将优势发挥到了极致。

慢病管理过程中，早期干预、健康指导、跟踪随访等被纳入公共卫生范畴，调整用药、对症治疗等则属于医疗范畴。「建立科学有效的慢病防治体系，必须两条腿走路，一是提升基层医疗能力，二是做好公共卫生服务。二者相辅相成，缺了哪条腿都走不长远。」长兴县人民医院医共体集团院长马岳峰认为：「只有把医和防真正融合起来才能构建起慢病管理的闭环圈。」

1+1 联合，专家来了，信任感强了

「朱主任今天来了吧？前面还有几个人啊？」每逢长兴县人民医院老年医学科主任朱传明到太湖街道祥符㘰村卫生站坐诊，预约挂号的「粉丝团」不会少于 30 人。

今年 1 月，医共体集团选定 16 个行政村，示范推行医防融合新模式，要求每个试点村都有一名县级专家下沉，与家庭医生开展 1+1 联合门诊。一来可以解决群众就医需求，提升信任度；二来能在实践中传授经验，提升基层医生能力。

朱传明成为驻点医生后，隔周一次的下村坐诊日，家庭医生潘萍利和患者一样翘首以盼。「以前解决不了的问题，朱主任通过什么办法解决的，这次记住了，下次就能帮到其他患者。」潘萍利坦言联合坐诊收获颇多。

县医院专家朱传明在村卫生站坐诊

目前，1+1 形式的联合门诊已在医共体集团 8 家成员单位全面推行，16 个试点村拓展至 32 个。

如果说县级专家+家庭医生是点对点的提升，那么学科与分院的联合是把点扩大到了面。

龙山分院是长兴县人民医院医共体集团成员单位之一，4 月 8 日正式启用康复联合病房。62 岁的王德（化名）是收治的第一批病人之一。住院当天，他就给病房环境点了大大的赞。

更令他意外的是，在这里竟然还见到了「熟面孔」医生。「一问才知道，原来就是人民医院的专家。」去年 10 月，王德在人民医院康复科进行过一段时间治疗，他所眼熟的医生正是县医院的康复科专家。

原来，老人所住的康复联合病房由长兴县人民医院联合龙山分院共同打造，遵循资源共享、服务同质理念，纳入医共体集团统一管理。县医院康复科固定 2 名医生，1 名康复治疗师，1 名护士下沉驻点，龙山分院划拨 3 名医生、8 名护士专门跟学。

「联合病房是医共体建设的突破口，通过病人转下来，医疗技术跟下来，不仅能带动成员单位能力提升，也能提高人民医院床位周转率，并且降低病人费用负担，让三方受益。」马岳峰表示，接下来联合病房模式将在 8 家医共体成员单位内推广，并结合专科特色，形成差异化发展。另外，医共体集团还计划通过全科、急救等模块化培训，提高基层医生业务水平。

县医院康复科专家在龙山分院联合病房查房

34 万余人，不仅要有人治，更要有人管

康复联合病房主要针对住院患者，侧重的是慢病管理中的治；而按照以人民健康为中心的理念，慢病患者更应侧重防，「少生病、晚生病、不生病」是根本出发点。

「慢病人群不仅要有人治，更要有人管。」图影分院公共卫生管理顾问曹为民有着十多年从业经验，他坦言，不同情况的慢病患者要用不同方式管理。

长兴县人民医院医共体集团下辖群众 34 万余人，怎么才能形成管理闭环圈？答案是：分级。

根据一般人群、低危、中危、高危、极高危进行分类，一般人群由家庭医生和健康服务社会志愿者宣教；低危人群由家庭医生跟踪随访；中危人群由乡镇全科医生干预；高危人群由县级专科医生诊疗；极高危人群由县人民医院多学科联合管理中心专管。一个县-乡-村医生联合志愿者组建的的慢病分级健康管理体系正在逐步成型。

为了摸清辖区群众慢病情况，医共体集团在第一批 16 个试点村展开慢病基线调查。

「卧床患者上门服务，我们来啦！迎着朝阳踏着夜幕，我们来啦！图影卫生人辛苦并快乐着，今天调查超百人。」这是长兴县人民医院医共体集团图影分院医生的一条朋友圈，图片上是身穿蓝色马甲的家庭医生走村入户的场景。

家庭医生和志愿者上门调查慢病

量血压、测血糖、询问病史、登记信息……一户户上门，一个个询问，一份份建档，这是医护人员基线调查要完成的任务，也是打造医防融合慢病闭环管理圈的第一步。

情况摸清楚了，慢病患者就得管起来。医共体集团成立之前，公共卫生和基本医疗分属不同业务体系，乡镇卫生院和县医院各自为战，造成慢病管理链条脱节，闭环圈存在缺陷。

「我们就是要把断开的链条重新接上，让这个管理圈形成真正闭环，让基本医疗渗透到公共卫生服务之中。」马岳峰相信，随着基层医疗能力提升，群众健康问题得到解决，一定能够在医患互信中，提高慢病患者的依从性。

另外，医共体集团为了拉近医生与患者的距离，成立了健康服务社会志愿者团队。

「志愿者与患者距离近、情况熟、共同语言多，在入村健康教育宣传发动、协同患者随访、协助患者预约转诊等方面有着不可替代的作用。」曹为民如实说道。

1+N 模式，发现肿瘤就介入，不让恐慌蔓延

在慢病患者中，除了高血压、糖尿病等常见人群，还包括肿瘤患者。

今年 4 月，医共体集团启动结直肠癌免费筛查项目，为 45～74 周岁长兴县户籍居民提供 5 年一次的结直肠癌筛查服务，林城分院是第一站。

筛查是防，发现后治疗是医，基层医生负责防，县级专家负责医，医防融合再一次衔接上了。

为了提高肿瘤患者服务能力，长兴县人民医院于今年 3 月成立肿瘤综合管理中心，一个中心囊括的是各个学科的肿瘤专家，1+N 的模式实现了专员提前介入、专家 MDT 会诊、优先检查检验、协助双向转诊等有效举措，构建起四大机制，即疑似肿瘤病人发现报告机制，院内多学科协作救治机制，出院病人闭环式管理随访机制，肿瘤大数据库动态梳理机制。

也就是说，一旦发现疑似肿瘤患者，医院将提供全流程服务。

浙大二院肿瘤内科专家黄建瑾与长兴肿瘤中心专家联合查房

3 月底，67 岁的黄振中（化名）检查发现肺部结节，收治于肿瘤科，主诊医生为该科副主任徐执政。「在完善检查的过程中，发现患者左肾有 5 cm 大小肿瘤。经穿刺活检后，病理诊断肺部与肾脏都是原发恶性肿瘤。」

徐执政将病人资料交给肿瘤中心专管员吴卫，由她联系相关科室会诊，泌尿外科锁锦江，心胸外科羊卫刚等专家一起进行院内 MDT（多学科）讨论，考虑在患者肺功能不受影响的条件下，先行肾脏手术再做肺部手术。一周后，老人接受了肾癌根治术——切除左侧肾脏，手术很成功。

双原发性肿瘤，从诊断到第一次手术，两周时间，治疗过半。徐执政说：「这是对早发现、早诊断、早治疗最好的诠释。」

「肿瘤综合管理中心试运行两周，发现 77 例恶性肿瘤，仅 3 例要求转院治疗。即便是外转患者，也对我们的服务表示了认可和感谢。」马岳峰相信，随着 5 月新一代直线加速器的投入使用，届时医院可为患者提供手术、化疗、放疗、热疗、生物免疫治疗等肿瘤综合治疗，定能将医防融合的慢病管理闭环圈筑造得更加牢固。

从不同人群的分级管理到个体的生命全周期管控，正是基于医共体架构才让慢病管理每个环节都有了着落，反之，各个环节的磨合也让县-乡-村三级整合型医疗服务体系的运行更加顺畅。二者互为补充、互相联动，只为实现群众获益、医改落地的医者初心。