生死时速救少年——急诊介入抢救高危肺栓塞一例

患者介绍

患者男性，22 岁，学生，因「突发胸痛、呼吸困难伴晕厥 8 小时」入院。

患者 8 小时前课间活动时无明显诱因突发胸痛、呼吸困难伴晕厥 3 次，于校医室检查时发现心率快，血压低，遂送至当地医院行胸部 CT 检查提示双肺渗出，考虑炎症，请西安交通大学第一附属医院网络会诊阅片后考虑肺动脉栓塞可能（见图 1），转入医院急诊科就诊。

图 1 ：当地普通 CT，可见肺动脉主干扩张明显，分叉处可见高密度条索影

急诊行螺旋 CT 肺动脉造影 (CT pulmonary angiography，CTPA) 提示：肺动脉主干、左右肺动脉分支广泛肺栓塞（图 2）。以「大面积肺栓塞、双下肢深静脉血栓」收入我科。发病以来，神志清，精神差，饮食、休息不佳，口唇略发绀，血压不稳定，氧饱和度减低。

图 2： 急诊 CTPA，可见肺动脉主干及双肺动脉多发充盈缺损

入院后追问病史，得知患者 10 月前在外地医院诊断为下肢静脉血栓形成，后转入北京某院，确诊为「易栓症」，行下腔静脉滤器置入术后服用利伐沙班治疗，至此次发病时已经自行停药两月余。

入院后查体：BP 80/60 mmHg，指脉氧饱和度 70%，神志清，精神差，口唇稍发绀，双肺可闻及少量湿性啰音。心率 99 次/分，P2 亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。肝脏肋下 2 指，叩痛阳性，双下肢无肿胀，双下肢腓肠肌压痛阴性。

床头心动超声提示肺动脉高压（收缩压 50 mmHg），右房、右室大。

凝血六项：纤维蛋白原 1.43 g/L↓D 二聚体 13 mg/L↑。

B 型前脑尿钠肽 3678pg/mL↑，血清肌钙蛋白 T 0.025ng/mL↑。

入院后给予抗凝、利尿及呼吸机辅助通气治疗，积极完善相关检查，急诊局麻下行静脉+肺动脉造影+肺动脉溶栓捣栓术，术中造影示患者双侧髂静脉闭塞，可见大量侧枝显影，下腔静脉滤器内完全闭塞，侧枝显影良好。改为穿刺右肘正中静脉，送入猪尾导管于下腔静脉滤器上方造影示肾静脉以上下腔静脉通畅，右肺动脉中叶及下叶显影不良，右肺动脉主干内可见大量充盈缺损，左肺动脉未见显影。行右肺动脉内溶栓抽栓捣栓并局部给予尿激酶 25 万 U 后，右肺动脉中叶及下叶血管部分显影，左肺进行抽栓后显影明显改善，交换 Unifuse 导管于左肺下叶动脉并留置导管继续溶栓治疗（图 3，4）。介入治疗后患者即刻诉呼吸困难减轻，并于手术当晚脱离呼吸机，面罩吸氧，氧饱和度 100%，生命体征稳定。出院时活动耐量明显恢复，一般日常活动不受限，给予常规口服抗凝治疗。出院后 2 月复查肺动脉压力降至 40 mmHg，6 分钟步行距离 468 米，生活完全自理，运动耐量良好。

图 3： DSA 示下腔静脉静脉闭塞，侧枝循环开放

图 4 ：肘正中静脉穿刺行肺动脉造影示右肺动脉中叶及下叶显影不良，右肺动脉主干内可见大量充盈缺损，左肺动脉未见显影，机械药物耦联介入治疗后右肺动脉显影好转，左肺动脉显影明显改善。

讨论

本例患者以呼吸困难入院，入院时低血压，低氧血症，结合既往病史及 CTPA 检查结果，诊断为高危肺栓塞。入院后立即给予抗凝、利尿及呼吸机辅助通气治疗，因纤维蛋白原低，无法行全身溶栓治疗，遂急诊局麻下行肺动脉溶栓捣栓术，术后患者病情平稳。出院时活动耐量明显恢复。出院后 2 月复查肺动脉压力降至 40 mmHg，6 分钟步行距离 468 米，生活完全自理，运动耐量良好。

该例患者既往有下肢深静脉血栓形成病史，曾于北京 D 院确诊为「易栓症」并置入下腔静脉滤器。根据 ACCP10 指南：对于无诱因的首次发生近端深静脉血栓栓塞或肺栓塞患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗 3 个月（2B 级）。该患者已置入下腔静脉滤器，因此需长期正规抗凝治疗，但患者自行停药，导致静脉血栓复发，造成了严重的不良后果，该案例警示临床医生对于静脉血栓患者定期随访及告知停药风险非常重要。

肺栓塞介入治疗目的是尽快清除阻塞主肺动脉的血栓，恢复右室功能，稳定血流动力学，改善症状和生存率。结合指南，高危肺栓塞患者不合并溶栓绝对禁忌症的患者可首选系统性溶栓。当合并溶栓治疗绝对禁忌症时可选择猪尾导管或漂浮导管碎栓术、运用流体动力导管装置行流变血栓切除术、运用负压导管行导管血栓抽吸术、血栓旋磨切除术等治疗方法。中高危患者在血流动力学稳定的情况下首选抗凝治疗，随时观察病情变化，需要再灌注治疗并且合并溶栓禁忌时也可选择上述介入治疗方式。