我所认为的放射治疗，其实没那么简单

湖北的张阿姨来到了四川，因为接受化疗，她的头发几乎掉光，带着一顶太阳帽显得格外年轻。轻松的神情，滔滔不绝的湖北话，让人看不出她是一位癌症患者。张阿姨一共需要接受 28 次医学照射，「烤电其实一点感觉都没得，就往上面一躺，过个几分钟就可以下来，这回儿就结束啦！」对于「烤电」，已经接受了 8 次治疗的张阿姨显得格外「内行」，「28 次照射完了之后，还要进行一轮化疗，那个就有点点恼火咯，没得这个轻松！」，张阿姨对化疗表示了担忧，「但还有 2、3 个月就差不多弄完了！」同时期待的目光也从这位癌症患者的眼睛中闪露了出来。我转头看看稀稀拉拉坐在放射治疗室门口的人们，或神情凝重，或谈笑风生，但他们对即将到来的「烤电」又有多少了解和认识呢？

什么是放射治疗

放射治疗是肿瘤的主流治疗方法之一。据统计，放射治疗在所有肿瘤康复病人中所占的比例达到百分之四十以上，可见放射治疗是目前非常有效的治疗手段之一。很多人会认为放射治疗就像拍片（CT）一样简单轻松，有的甚至称之为「烤电」。但是，放疗科室涉及的流程、临床、技术人员等方面其实相当复杂。患者的放疗流程涉及到：肿瘤明确诊断、确定影响范围、排除禁忌症、制模、CT 定位、靶区勾画、计划设计与验证、CT 复位、加速器治疗等流程。可见，一个患者从最开始到最后治疗完毕，需要经历漫长复杂的过程。

放疗过程中可能存在的问题

放射治疗是一个流程环节比较多的治疗方式。从患者的入院门诊、诊断、明确肿瘤范围、确定治疗方式、制模、定位、勾画靶区、做放疗计划、计划验证、患者排程、摆位验证到执行治疗，每个环节都需要医疗工作人员和患者的紧密配合，信息沟通、实际操作执行都可能遇到问题。

那么各流程中可能产生哪些问题呢？

在制模阶段，不同医院放疗科的工作流程不完全一样。同时，很多环节的处理方式是否得当将直接影响到治疗结果。有的医院制模与 CT 定位一并完成，而有的医院会设立专门的制模室；在画靶阶段，靶区剂量是否符合病人实际情况，是否符合科室放疗设备的实际执行能力，需要医师判断；在计划设计阶段，计划是否满足医师的剂量要求，是否可被机器设备良好执行，机器的实际情况是否可以按照计划去执行，需要物理师严格把控；患者治疗前，排程是否合理，如何保证制定的放疗计划可以有效执行，患者的治疗床摆位是否正确；患者进行治疗前，治疗机器各项参数是否正常；患者在治疗过程中，照射位置是否移动，体内肿瘤位置是否出现转移或变化，治疗机器是否出现问题。这些都是放疗科工作人员需要反复考量的问题。

可见，放射治疗确实在各个环节都可能出现问题，而且一旦出现问题，就极大可能地影响患者的治疗效果。

放疗 QA 来解决这些问题

那么，放疗科室在实际工作中是如何尽可能避免以上问题的呢？放疗 QA，即放射治疗质量保证（Quality Assurance），就是指在放疗的各个环节中对治疗机器、患者甚至周边环境进行监控，保证治疗时患者的各项指标达到预期、机器的各项参数能够保证可按照计划进行治疗的过程。放疗 QA 涉及到许多方面，从医师到执行治疗的技师，从机器到病人，每个环节都可能影响最终的结果。因此，放疗 QA 不仅仅针对某个指标或对象。

人员方面：需要建立放疗人员的质量保证素养。人是所有流程环节的核心，既是执行治疗的主动方也是接受治疗的被动方，许多环节中的问题由人引发，也由人承担。

机器方面：需要建立对机器的全生命周期的关注。即从机器引进投入使用之初就应该密切关注它的各方面情况，基础数据的建档、过程检测或问题产生的记录、回顾性和前瞻性的分析等。因为机器是参与治疗的直接工具，它可以一定程度上反应出 QA 的情况。

临床方面：临床注重经验性的积累，但同时保有个体性的差异。放疗 QA 无法完全保证临床效果，但是对于取得良好的临床疗效非常关键。通过患者的临床表现、生物学效应等指标，也可以为放疗 QA 提供理论积累。

通过 QA 如何应对？

1、制模

制作模体是患者参与放疗的第一个个性化流程。因为模体基本上会伴随患者的整个治疗流程，所以需要保证模体材料的无害性、可塑性和透气性，其冷却后的硬度和坚固性也需要保证。另外，根据医院的实际情况，如果制模和定位在同一地点进行，可以为患者简化流程，但对于患者量较大的医院，则需要考虑模体冷却固定成型的时间，会降低机器利用率。因此可以选择将制模与定位流程分开，以提高机器利用率。

2、定位

患者病灶定位一般通过 CT 照射获取患者病灶影像资料，以便于医师根据患者病灶影像勾画肿瘤靶区。执行 CT 照射的技师，为了对患者病灶实施有针对性的照射，需要参考医师给出的诊断和医师关注点，从而获取病灶影像，提高工作效率。这就需要医师对患者有充分的了解，制定切实可行的勾画方案并且非常清楚自己所关注的区域。

3、勾靶

医师勾靶是放疗流程中非常重要的一环。医师根据自己的临床经验、器官参考剂量和 MDT 等方式，给出靶区范围和剂量要求。为了保证靶区的准确和剂量的合理，医师可以参考一些剂量建议资料。随着人工智能的发展，可以在系统中增加机器学习和自动勾靶工具，根据既往病例的临床经验对肿瘤进行自动勾画。另外，易用高效的勾靶工具可以提高医师的工作效率。

4、计划

物理师制定放疗计划是放疗流程中的关键环节。如何尽可能地将靶区的照射剂量给到最大，且放射线最小程度地照射正常器官组织，是放疗物理师竭力追求的目标。由北京全域医疗技术有限公司引进美国 MD Anderson Cancer Center 的先进技术，通过大数据积累并加入人工智能，可根据科室情况提供自动计划工具，使得物理师的工作更加高效和准确。另外，通过互联网的即时通讯等方式，减少多方沟通成本，使得医师和物理师能够更加顺畅地沟通工作。

5、治疗

患者治疗前，专业人员需要对机器的各项指标进行全面检查，国际上形成了 AAPM、IAEA 等相关行业标准。院内加速器机房一般会使用质控设备对机器进行日检、月检和年检，以保证加速器的正常运行。针对机器，可通过物联网手段将其实时运行情况、射线输出情况、设备运转情况等数据实时记录分析，并通过大数据和人工智能算法进行风险预测。依托国家科技部新型诊疗模式的重大专项课题，由全域医疗研发的精准云放疗质控系统可以记录和统计质控检测信息，并提供移动端便捷的工作模式，使得科室内的质控工作无纸化、智能化，让治疗前的质控工作更加无忧。

6、QA 发展

随着工业水平、患者意识、人工智能、大数据技术等发展，放疗行业的信息化建设会越来越完善。随着放疗 QA 数据的积累、趋势跟踪、风险预测、个性化建议等也会在全域医疗的精准云放疗系统中越来越精确，物联网技术也会进入放疗科室，使得放射治疗剂量更加精准、问题发现更加及时。

张阿姨也许不知道，将来接受放射治疗的人们，可能将不再称其为「烤电」，而是对放疗有了更客观理的认识和对整个流程的知晓放心，从而更加从容淡定地走进一号机房接受治疗而痊愈。