我的百草枯临床救治经验。
2017 年 7 月 18 日清晨 5:15，随着一声响亮的啼哭，解放军 307 医院中毒救治科病房中顺利降生一名男婴。
是的，并不是在产科，而是在中毒救治科。
喝下毒药的孕妇
这名中毒的孕妇 29 岁，第二胎孕 36 周。
13:30，由于家庭矛盾，她口服了半瓶除草剂，约 450 mL 的「XX 白草枯」（900 mL/瓶，有效成分含量 10%）。
「XX 白草枯」是一种剧毒农药，含有 10% 草铵膦成分，是一种与百草枯极其类似的除草剂，在百草枯因为毒性过大被禁用后，草铵膦逐渐成为了主流除草剂。
13:35，患者感到恶心并呕吐出大量墨绿色胃内容物。
14:00 左右，患者被送往当地医院洗胃及输液治疗。
19:50，患者被转来了我们医院。孕妇入院后，我们迅速给她做了检查，当时她还神志清楚，呼吸、心跳、血压和体温平稳。
20:00 左右，毒检结果出来了：血中敌草快浓度为 0.5 ug/mL，尿中敌草快浓度为 11.2 ug/mL、草铵膦浓度为 6.5 ug/mL。
敌草快是和百草枯同类型的除草剂，与草铵膦同时使用除草效果很好。
她带来的瓶子上只写着草铵膦啊，但身体里却有两种完全不同的毒物成分。
也就是说，她服用了不仅一种农药！或者说，她喝下去的农药是个混合农药。
最让人担忧的是，这还是个孕妇，腹中胎儿已有 9 个月大。
顺产一男婴，母子平安
患者的情况很危险，但不论是当下的中毒情况还是后续的药物使用，均有导致胎儿早死及死胎的可能。
作为一名从事中毒救治专业十余年的老医生，深知在救治中毒孕妇过程中，成功分娩活婴几率很低。
思来想去，我们跟家属详细解释了这个救治的难度和风险，家属最终决定：先积极救治孕妇，待中毒病情稳定后再行引产术。
患者入院的第 6 天，凌晨时分，她突然感到一阵剧烈的腹痛袭来。
我们担心患者可能是要分娩了，赶紧赶到现场，但还来不及把孕妇送往产室，她就已经在病房中顺产下一名男婴。
男婴体重 3800 g，身长 50 cm，Apgar 评分 10 分，母子平安。
由于产妇情况特殊，生产后无法哺乳及照料孩子，科室医护人员轮流接力献爱心照顾孩子，尚在哺乳期的医生主动为男婴哺乳。
尚在哺乳期的女医生
担当起了这个宝宝的临时乳母
闻风色变的剧毒农药
长期以来，百草枯都是中毒救治领域令人闻风色变的剧毒农药，除此之外，还有近来兴起的百草枯类似物敌草快。
它们的中毒现状、中毒表现及救治办法都有相似之处。
我们在此呼吁医疗界同仁对敌草快中毒引起足够重视，以防重视不足延误诊治。
致死第一百草枯
先来说说「大名鼎鼎」的百草枯。
作为一种广泛应用的除草剂，百草枯至今已有几十年历史。
尽管我国已停止百草枯水剂的生产、销售和使用，但市面上仍可见到百草枯的其他剂型，如百草枯粉剂、乳剂和颗粒剂等。
百草枯号称低毒农药，但对人却是致命的。由于毒性强且缺少特效解毒药，其口服中毒死亡率高达 50% 以上，常见的 20% 水剂 5～10 ml 即可使人致死，是目前死亡绝对数第一位的农药中毒类型。
当口服百草枯后，肺是毒性作用的主要靶器官，具体可表现为：
1. 中度中毒患者早期发生急性呼吸窘迫综合征，后期发生肺组织过度增生及肺纤维化，严重影响肺功能，最终引起呼吸衰竭导致死亡。
2. 重症者肺损伤最突出，表现为进行性加重的呼吸困难，终致呼吸衰竭而死亡。
3. 大量口服者 24 h 内可出现肺水肿、肺出血，常在数天内因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。
4. 非大量摄入者呈亚急性经过，多于 1 周左右出现胸闷、憋气，2～3 周呼吸困难达高峰，甚至肺纤维化，可发生气胸、纵隔气肿等并发症，患者多死于呼吸衰竭。
5. 存活者往往在中毒 2 周左右肺部病灶逐渐稳定，以后肺部病变逐渐吸收。
6. 一些急性重度中毒患者，早期就因多器官功能衰竭（MOF）而死亡。
新近崛起敌草快
令人关注的是：继百草枯水剂被禁止后，其类似农药敌草快便逐渐兴起。最近 1 年，我碰到的敌草快中毒患者已达数十例。
敌草快中毒的典型临床表现有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡，恶心呕吐等消化道症状，部分可能出现胰腺炎、肝、肾功能损伤，中毒性心肌损伤，中枢神经系统症状，白细胞升高、发热、血小板减少等。
目前临床诊断依据主要是服毒史或接触史。
虽然化学结构有所不同，但敌草快虽与百草枯的毒性作用特点，毒物致伤效应也非常相似。
现在已有敌草快中毒死亡的病例，因此，必须像重视百草枯一样对待敌草快。
然而，当前很少有针对敌草快中毒相关研究的临床资料，目前的治疗措施与百草枯中毒相仿。
在未来的研究中，应特别注重敌草快体内浓度与致伤效应的相关研究，探讨敌草快中毒救治新策略。
喝了百草枯，怎么救？
近年来，农药中毒事件时有发生，且致死率很高。
百草枯中毒后，可通过对血浆中百草枯的定性和定量分析，明确诊断、评估病情的严重程度和预后。遗憾的是，目前国内尚无统一的检测标准。
在临床救治中，我们通常采用碱和硫代硫酸钠试管法检测，可测出尿中 2 mg/L 以上的百草枯，简便易行地得到定性分析的结果。
当确诊百草枯中毒后，主要开展的临床救治方案有：
1. 毒物清除。
立即脱除被农药污染或呕吐物污染的衣服，用水和肥皂彻底清洗皮肤毛发；如果毒物入眼，则需立即用大量的温水或者生理盐水冲洗至少 15 到 20 分钟；同时，尽早清水洗胃，洗至胃液清亮，导泻、灌肠，加快毒物从胃肠道排出，减少吸收。
2. 糖皮质激素或激素联合免疫抑制剂冲击治疗。
减轻炎性反应，抑制肺纤维化发生。但目前尚无成熟方案，又缺乏临床大样本随机对照研究，其具体剂量、疗程、副作用等尚需进一步探讨。
3. 血液净化治疗。
早期行血液灌流及血液净化治疗，可加速毒物清除，并清除炎性介质，减轻毒性作用。
4. 药物抗氧化清除自由基治疗。
目前常用乙酰半胱氨酸、依达拉奉、还原型谷胱甘肽、维生素 C 等进行。
5. 口腔及上消化道粘膜保护。
6. 脏器功能支持，以及维持水、电解质及酸碱平衡等对症支持治疗。
7. 呼吸衰竭患者可予吸氧。
基于目前对百草枯毒理机制的认识，急性百草枯中毒患者应避免常规给氧，专家建议将 Pa02<40 mmHg(5.3 kPa) 或出现 ARDS 作为氧疗指征。
如氧合仍难于维持者，可行机械通气支持，但目前尚缺乏机械通气增加存活率的证据，若有条件准备行肺移植，机械通气可延长患者存活时间（目前我科仅 1 例机械通气后期行双肺移植患者存活良好）。
后悔挽救不了生命
剧毒农药中毒救治艰难， 7 月 18 日分娩的患者是我科中毒孕妇救治过程中成功分娩活婴第一例。
对这名患者来说，或许喝下农药只是一时冲动，但对从事中毒救治专业的我们来说，保住母子二人实属不易。
我曾见到许多赌气喝下剧毒农药的中毒患者，在濒临死亡之后才感到生命宝贵，对之前的意气用事后悔万分。
但并不是每个人都有意识到后悔的机会，太过草率地选择结束自己的生命，给自己和家人带来的心理、物质上的伤害都是难以弥补的。
「珍爱生命」或许在许多人眼里只是一个口号，但对与死神搏斗的医生来说，面对轻易结束自己生命的患者，除了一声叹息外，我们能做的就是倾尽全力，守护生命。
本文作者为全军中毒救治中心，解放军 307 医院中毒救治科主治医师鲁晓霞。
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