【高尚病例】典型脑脓肿

高尚医学影像诊断中心 病例

病史摘要

女，62 岁， 反应迟钝、发热 2 天，呕吐半天；无高血压、糖尿病病史 。

MR 影像图

MR 平扫+增强： 左侧额叶见大小约 2.7 cmX2.8 cmX2.5 cm 的团状异常信号，T1WI 像呈环状略高信号，其内见低信号，T2WI 像上呈稍高及高信号，T2 Flair 呈略高信号，周围见稍长 T2 信号水肿带，DWI 像上呈高信号周围低信号，ADC 图上呈低信号周围稍高信号，增强后左额叶病灶呈不均匀环状明显强化，其内见低信号无强化区，边缘清晰，左侧侧脑室稍受压，中线局部略右移。

诊断： 左侧额叶异常信号伴周围水肿带，符合感染性脓肿表现。

脑脓肿

01 概述

化脓性脑炎未能得到及时有效的治疗，其病变中心坏死液化，则形成脑脓肿 (brainahscess )。       
脑脓肿以颅内占位性病变为主要临床表现。表现为颅内压增高。位置表浅的脓肿可引起癫痫发作，不同部位的脑脓肿可出现相应的局部定位体征。临床血常规检查可见白细胞增高，急性期以中性粒细胞为主，以后则以淋巴细胞为主。

02 影像表现

CT 平扫，脓肿内的脓液表现为边缘清楚的低密度区，脓壁表现为高密度或稍高密度的环。MR 检查，脓肿内的脓液在 T1 加权图上表现为低信号，在 T2 加权图上呈很高信号，弥散加权图上也表现为 高信号。脓肿形成初期，不管是 T1 加权图还是 T2 加权图，信号常表现为不均质性。在慢性期，脓液于 T1 加权图可接近于等信号，常呈稍低信号。脓壁信号变化在不同时期可稍有所不同，脓肿形成早期，脓壁在 T1 加权图呈稍高信号，在 T2 加权图为低信号，亚急性期，T1 加权图及 T2 加权图脓壁都为稍高信号，到慢性期，T1 加权图脓壁为等信号，T2 加权图为低信号。CT 和 MR 增强扫描，脓肿壁呈显著环状强化，环形强化的特点是环壁薄而厚度均匀，内壁光滑而有张力。脓腔液体 不强化。

不典型脑脓肿主要包括: 少数脓壁环状强化也可厚薄不均，不规则或伴有结节性强化。母子脓肿形成时呈大小环重叠强化。产气菌感染时脓肿内可出现气液平面。

脑脓肿经抗炎治疗后脓壁逐渐增厚，脓腔渐缩小，直至最后消失，此时则呈结节样强化。

（引自网络图片：环状强化脓肿，环壁薄而均匀，环内为均匀低信号，DWI 呈高信号）

（引自网络图片：母子脓肿，环状强化，环壁薄而均匀，张力高，其前方有小脓肿与其相连，脓肿内密度稍高于脑脊液）

03 鉴别诊断

根据脑脓肿环形强化的特点，环壁薄且厚度均匀，内壁光滑而有张力，脑脓肿一般诊断不难。主要应与环形强化的囊型脑转移鉴别。弥散加权成像 (DWI) 对两者的鉴别很有用，脑脓肿中心是由细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎屑组成的酸性液体，比较黏稠，使水分子的弥散受到限制，同时水与大分子的结合也限制了其弥散运动，因此，脑脓肿在弥散加权成像时表现为 高信号，其 ADC 值 低于 脑实质，通常在 0.65x10-3 mm2/s 以下;囊型转移内为肿瘤坏死囊变，为较清亮的液体，细胞成分少，黏稠度低因此水分子的弥散运动受限小，在弥散加权成像表现为 低信号，ADC 值高于脑实质，通常在 1.00x10-3 mm2/s 以上，在 ADC 图上呈高信号。囊型脑转移瘤环形强化的环壁常有 局限性增厚或局部壁有结节。另外，结合临床病史常可明确诊断。

慢性扩展性脑内血肿的环形强化可能与脑脓肿完全类似，但 MRT1 加权图环内液体呈高信号，而脑脓肿为低信号。

脑脓肿的环形强化还需要与其他感染性病变引起的环形强化鉴别。脑结核瘤的环形强化其中央部分密度常较脑脓肿高，呈脑组织密度，可出现点状钙化或强化，称为 靶样征，是结核瘤的特征性表现。脑肺吸虫病的环形强化常表现为聚集在一起的 多环样 强化。脑囊虫的环形强化通常较小，环壁较厚者与小脓肿或保守治疗后的脓肿很难区别。　

参考资料：《中枢神经系统 CT 和 MR 鉴别诊断 第 3 版》.