高尚医学影像诊断中心 病例
病史摘要
患者，男，58 岁，头晕、行走不稳半年余。当地医院 CT 检查示左侧小脑区囊性灶，为进一步明显病情，遂来本中心进一步检查。
影像检查
T1WI-tra
T2WI-tra
T2WI-FLAIR-tra
T1WI-sag
DWI ADC
T1WI 增强
影像表现
颅脑 MRI 平扫+增强示：
双侧大脑半球对称，左侧桥小脑角区可见一团块状异常信号影，边界尚清，病灶与小脑幕宽基底附着呈「D」字征，上缘指状伸入幕缘上生长，病灶大小约 43 mmx42 mmx36 mm，其内信号不均，T1WI 呈等低信号，T2WI 呈混杂等高信号；FLAIR 呈高信号，内可见条状低信号影，DWI 呈稍高信号，ADC 呈低信号，弥散轻度受限，病灶后方左侧小脑半球区可见一大小约 33 mmx16 mm 的弧形长 T1 长 T2 信号影，FLAIR 呈低信号，其周围可见片状高信号影，相邻桥小脑角增宽。脑桥、小脑蚓部，小脑半球、第四脑室、环池受压变形，向右侧偏移，四脑室明显变窄，增强扫描病灶可见不均匀明显强化，邻近脑膜可见线样强化改变。其后方囊性灶未见异常强化。邻近骨质未见明显异常信号。左侧内听道显示正常；左侧中耳乳突内可见不规则性长 T1 长 T2 信号影。余脑实质内未见局灶性信号异常。双侧侧脑室及第三脑室体积增大，中线结构居中。矢状面示垂体形态大小正常，未见局灶性异常信号。
影像诊断
1. 左侧桥小脑角区占位伴周围囊变，轻度梗阻性脑积水；考虑左小脑幕脑膜瘤。2. 左侧中耳乳突炎。
脑膜瘤讨论
概述
脑膜瘤常起源于脑膜或脑膜间隙的衍生物，可能来源于硬膜成纤维细胞和软脑膜细胞，但大部分来自于蛛网膜颗粒细胞：成分中有含蛛网膜细胞或含向蛛网膜颗粒细胞分化细胞的肿瘤才可归类为脑膜瘤。
脑膜瘤好发部位
脑膜瘤的好发部位与蛛网膜颗粒细胞分布的部位一致，好发于幕上（约占 89%）幕下少见，主要位于大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁、颅底嗅沟、鞍结节、蝶骨嵴、斜坡、桥小脑角。
少见位置：眼眶、鼻窦旁、脑室内、原发硬膜外或原发骨膜内。[3]
脑膜瘤分级
WHO 脑膜瘤病理分型
●I 级：普通型，包括 纤维型（成纤维型）、脑膜上皮型、过度型（混合型）、砂粒型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富淋巴-浆细胞型、移行性（化生型）等 9 种亚型，属良性，约占脑膜瘤的 80%。
●II 级：中间型，包括非典型型、脊索瘤型和透明细胞型，有复发倾向，约占 18-20%。
●Ⅲ级：包括间变型、乳头型和横纹肌样型，属恶性，约占 1-2%。
I 级脑膜瘤
I 级脑膜瘤小结
属于良性
可有瘤周水肿:
(1) 压迫静脉窦或压迫组织缺血: 血管瘤型、分泌型 (静脉窦旁任何类型脑膜瘤由于其压迫静脉窦引起回流障碍均可导致瘤周水肿)。
(2) 瘤周血管源性水肿的存在于严重程度与血管内皮生长因子和 CEA 的高表达相关。
可有囊变坏死: 过渡型、血管瘤型、微囊型。[2]
II 级脑膜瘤
III 级脑膜瘤
II-III 级脑膜瘤小结
II 级以上亚型不再重要
瘤细胞丰富、生长活跃、核异型明显。术后肿瘤迅速复发、脑脊液播散/颅外转移。
分叶状，形态不规则;浸润性生长--指状或弥漫浸润脑组织 (不包括沿血管周围间隙生长)、溶骨性破坏。
T1WI 等低混杂信号 (越低恶性程度越高)；T2WI 均匀或混杂高信号；囊变、出血、坏死等信号出现，T1WI+C 中等度非均匀强化。[2]
鉴别诊断
孤立性纤维性瘤
单发，分叶状，窄基底, 脑膜尾征少见、细小;可跨越脑膜及脑叶生长。
CT：等及稍高密度，钙化少见，囊变、出血、坏死多见。
MRI：T1WI 呈等或稍低信号，T2WI 呈混杂信号 (阴阳征);增强明显强化，肿瘤内部可见迂曲流空血管影，瘤周水肿明显。[1]
原发性中枢神经系统淋巴瘤
起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤约占脑肿瘤的 5%，多数为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。
好发: 脑室周围深白质、基底节区及胼胝体等。
CT：等或稍高密度，囊变、坏死，出血及钙化少见。
MRI：TIWI 为等、低信号，T2WI 等、稍高信号，可有弥散受限。增强明显均匀或环形强化，典型「尖角者可出现「缺口征」』，累及胼胝体时可有「蝶翼征」。[1]
脑膜转移瘤
常有明确原发肿瘤 (乳腺癌、前列腺癌及肺癌等)。
可累及硬脑膜、软脑膜或二者同时受累
分为结节型、线样增厚型及混合型。
MRI:TIWI 为低信号，T2WI 信号多样，DWI 为高信号，肿瘤内部可有出血、坏死，瘤周水肿。
增强：明显或环形强化，硬膜尾征。
骨质破坏：溶骨性或成骨性，可侵及颅骨内外板以及脑膜。
参考文献
1、Nagai Yamaki, V, de Souza Godoy, LF, Alencar Bandeira, G, et al. Dural-based lesions: is it a meningioma?NEURORADILOCY 2024:63(8):1215 1225
2、Riemenschneider M, Perry A,Reifenberger G. Histological classification and moleculargenetics of meningiomas[J].Lancet Neurol, 2006, 5(12):1045-1054.
3、Toland A, Huntoon K, Dahiya S M. Meningioma: A Pathology Perspective[J]. Neurosurgery.2021,89(1):11-21.
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