编者按： 头戴猎鹿帽，手拿葫芦烟斗，下颚方正，看到这里很多人会想到福尔摩斯，他是英国侦探小说家柯南道尔塑造的一位富有传奇色彩的侦探。
在医学界，也有一群「福尔摩斯」，面对扑朔迷离的病情，需要通过抽丝剥茧才能找到致病的「元凶」，而且「缉凶」之路关隘重重，历经艰难始见光明。
今天，就让我们跟随河南省肿瘤医院普外科副主任医师刘英俊，了解外科医生在身体里「破案」，直到揪出「元凶」的过程。
刚下手术，接到朋友的电话。
「英俊，有个朋友的母亲被诊断为盆腔肿瘤，几家医院都说风险太高，不能做手术。你给看看吧！」「好啊！让他先过来吧，等下还有手术。」
手术完成，我赶回了病房。20 分钟后，一个中年男家属急匆匆跑过来，操着浓浓的信阳口音：「您是刘大夫吧？」
「一会儿还有手术，简单说下你母亲的病情。」我快速对患者交代，手术室已经打电话通知我下一台手术马上要开始。
大出血风险超过 50%？
经了解，患者 2022 年发现的结肠癌，当年 2 月做了右半结肠切除术。术中探查时，患者腹腔已经有了散在的腹膜转移，术后接受了 6 个周期的化疗加靶向治疗。
2022 年 12 月，患者复查 CT 发现，盆腔占位，考虑复发，更换二线化疗方案加靶向治疗。
2023 年 7 月，患者的盆腔肿瘤进一步增大。同时，在后续治疗过程中，出现严重不良反应，直到无法耐受高强度治疗，治疗方案被调整为靶向治疗联合免疫治疗。
尽管一再更改治疗方案，依然没有抑制盆腔肿瘤的生长。
2023 年 11 月复查 CT，盆腔肿瘤继续增大，直径将近 15 厘米，但并没有其他部位的远处转移。
对于巨大盆腔转移，化疗效果非常有限。巨大的盆腔肿瘤已经造成非常严重的压迫症状，排便、排尿都受到影响。
这种情况下，能否切除盆腔肿瘤呢？
考虑到患者年龄大、体质差、病期晚，盆腔肿瘤内科治疗效果不佳，患者所在医院做了一个多学科会诊。最终意见是：手术可以做，但风险很高，术中发生大出血的风险超过 50%。
超过 50%？听到这么高的风险，家属犹豫了。
其实也没有想象中的可怕
这么高的风险？我也有点疑惑，仔细查看患者刚拍的 CT 片子。
外科医生看片子，就像侦探寻找证据。
仔细看完片子，结合患者的病史，我发现如下线索：
01 病因
患者既往有结肠癌病史，术后出现的盆腔肿瘤，首先想到的就是卵巢种植。
02 病程
除了盆腔肿瘤，其他结肠癌常见的转移部位，包括肝、肺都没有发现转移灶。
03 转机
尽管肿瘤很大，但跟大血管似有间隙。双肾盂不扩张，说明输尿管未受侵，那腹膜后血管受侵的可能性也很小。
有了这 3 条重要信息，我自信地告诉家属，手术可以做，切除概率很大，风险也没那么高。
听了结论，家属有点有点不敢相信：你一个年轻大夫，这么高难度的手术，你咋说得这么轻松。
我也看出了家属的顾虑，随即说出我对手术的看法。
听完分析，不懂医学的家属，也表示十分认可，当即表示住院治疗。
一个缜密、完整的医学判断，光靠影像学检查结果是不够的。
入院后，我为她做了详细查体，腹部触诊可以明显摸到盆腔肿瘤，但肿瘤有轻微的活动度，阴道指诊、肛门指诊，盆腔也是空虚的，进一步印证了我的判断。
手术如期进行。术中情况跟术前判断基本一致，一个小时完成手术，出血 50 ml，切除了盆腔巨大肿瘤及双侧附件——很难想象这是之前所说的「发生出血风险超 50% 的手术」。
之后的复查结果显示一切良好。
外科医生具备『狮心、鹰眼、妇人手』
医者感悟
从制定手术方式，到执行手术以及术后康复，每一步设想、每一步操作都直接关系到是否会出现并发症，甚至患者生死。
如果处理得当，患者可以顺利康复；但如果处理不当，哪怕是微小的瑕疵，都可能发生致命性危险。
有的时候你可以补救，但有的时候你无法做任何事。这个过程极具挑战。
我认为这就是这就像是福尔摩斯发现真相的过程。
专家点评
普外科主任李智：「一名优秀的外科医生应具备『狮心、鹰眼、妇人手』，即胆大果敢、目光锐利、心灵手巧。临床上常常遇到的复杂病例，初看一头雾水，深究其实很有趣。查询掩盖在临床现象下的病因，就像福尔摩斯遇到了棘手的案件，这十分考验医生，看医生是否能在手术前发现所有细枝末节的事物，再通过逻辑思维辩证观察后，针对病症进行针对性的治疗。」
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