流式细胞术检测在血液肿瘤的精准诊疗中发挥着越来越重要的作用，持续助力血液病患者的治疗更加精准化、个体化。本期中，北京高博博仁医院血液二科（移植科）李智慧主任对话高博诊断中心流式细胞实验室喻新建主任，针对血液病战友及家属关注的「如何理解移植后的流式报告」等流式检测热点问题为大家进行了详尽的解答，帮助大家更好地理解流式细胞检测在血液病诊疗中的重要意义。
01 流式是用来检查微小残留病（MRD）的吗？
喻新建主任： 首先，流式检测在疾病初发时可以帮助明确诊断；第二，流式检测可以判断恶性细胞的系别来源（是髓系肿瘤、淋系肿瘤还是其他肿瘤）；第三，流式检测可以判断恶性细胞的分化阶段（是前体细胞还是成熟细胞），还可以判断恶性细胞累及的器官和部位，比如脑脊液发现肿瘤细胞提示中枢神经系统累及；第四，流式检测可以判断治疗疗效和监测 MRD，早期发现残留，及早介入治疗。
此外，针对难治和复发的患者，可以选择新型的靶向和免疫治疗，比如 B 系肿瘤有 CD19、20、22 可用，T 系肿瘤可用 CD4、5、7 靶点。患者有哪些可用的靶点，究竟适合做哪一类的抗体治疗或者是 CAR-T 治疗，流式检测都能够帮助快速地选择治疗的靶点。
02 初诊时流式检测是为了帮助确定分型，后面的治疗中做流式是为了什么？
喻新建主任： 血液肿瘤诊断时做流式检测主要是为了明确分型，治疗过程中做流式检测的目的，第一是评估疾病治疗的疗效以及从患者的治疗反应来评估患者的预后，从而指导医生选择后续的治疗方案。比如，初诊时两个患者都是百分之七八十的幼稚细胞，治疗一个疗程结束后，患者 A 的幼稚细胞降到没有或者很少，患者 B 还剩很多恶性的肿瘤细胞，这就说明患者 B 的治疗效果不好，属于对化疗不敏感、预后较差的疾病类型。针对患者 B，医生后续就会调整其治疗方案。
第二，患者经过治疗后即使达到短期缓解/短期治愈，这并不等于疾病长期能够达到持续完全缓解，仍然需要定期监测骨髓流式。相比骨髓形态的血液学复发，流式和基因检测到的 MRD 微小残留水平的复发，相对来说更容易控制。所以对血液肿瘤患者来说，定期监测流式是非常重要的。
03 每次化疗和做骨穿的时候，是否都要做流式和基因？
喻新建主任： 原则上流式和基因都是需要做的，临床实践中医生会根据患者的具体情况来决定。需要指出的是，有两种白血病不需要每次都送流式检测：急性早幼粒细胞白血病和慢性粒细胞白血病（慢粒）。
急性早幼粒细胞白血病在初诊时可以做流式检测，但治疗后细胞会向成熟细胞方向分化，此时再做流式检测的帮助就不是很大，这时主要依靠分子手段来检测融合基因。慢粒也一样，因为这种疾病流式检测不是太敏感，做融合基因检测就可以了。
但是有一点大家需要注意，疾病治疗过程中可能会有一些继发肿瘤的情况，也就是说，患者的肿瘤会发生系别的转化（比如从髓系白血病转化成淋巴细胞白血病）或者二次肿瘤。这种情况下基因检测有时会查不出来，而形态检测和流式检测会有提示作用，因此还是需要做流式检测来明确诊断。
04 形态和流式哪一个更重要？
喻新建主任： 不存在哪个更重要，MICM 检测就像人的四肢一样，这 4 种技术都是不可或缺的。形态学技术是所有诊断的基础，历史比较悠久、技术成熟、费用也相对较低，出报告也很快。不同技术的重要性需要基于检测的目的，比如做残留，形态则不如流式检测重要，因为形态的灵敏度不够高。形态检测从 500 个细胞里看到 1 个异常细胞时，无法得出异常的结果，但流式检测从 50 万个细胞里看到 10-20 个异常细胞，就可以提示异常细胞了。所以，两者的灵敏度是不一样的。
总的来说，各个技术都有其特点，形态的特点在于比较快速、简单。比如患者出现新发肿瘤，形态检测比较敏感，可以给流式检测一些提示，流式检测在后续检测中就可以更具有针对性。
05 白血病移植后流式的微小残留必须要达到 0 吗？
喻新建主任： 原则上来说，白血病移植后流式的微小残留必须达到 0。如果流式没有达到 0，表明患者体内还有恶性细胞没有被清掉，疾病没有达到完全缓解，这不能够算治愈。正常的报告应该是未见异常细胞，证明微小残留病在流式水平达到 0。
微小残留病（MRD）通常是用两个技术来进行评估的，一个是流式检测，一个是基因检测。如果患者有融合基因，移植后除了 AML/ETO 基因可以允许长时间内不转阴（须限制在 0.1% 以下）动态持续观察外，其他的融合基因也都必须达到 0。如果想疾病达到完全持续缓解，流式就必须要达到 0。
06 移植后患者，血常规结果白细胞 2400，血红蛋白 80，血小板 7 万，骨髓嵌合率从 83% 降到 72.6%，担心骨髓会排掉，如果排掉就是移植失败吗？
李智慧主任： 如果嵌合率持续下降，有的情况是供者成分被排掉，但是疾病不复发；还有的情况是随着供者成分的下降，疾病就开始复发。所以当骨髓或者外周血嵌合率出现持续下降趋势时（在我们移植中心，嵌合率大于 95% 以上叫完全供者型，低于 95% 就不是完全供者型），这种情况下，必须连续动态监测嵌合率，必要时给予干预治疗，比如回输供者的淋巴细胞、打免疫增强剂来诱导排异，增强移植物抗肿瘤效应。
07 血管免疫母细胞淋巴瘤，异基因移植快半年复发了，移植后三个月腰穿结果显示流式是 1.15% 的异常 CD4 T。之后几个月的腰穿结果中，异常的 CD4 的 T 消失后，又有 0.01% 的 CD4 T，之后又消失。现在半年复查，结果骨穿又出现 0.03 的异常 T，这个是什么情况？开始先出现的是脑脊液腰穿，把腰穿鞘注之后转阴又开始骨穿反复出现，想问这群细胞是什么情况？有什么危害？怎么去解决？
喻新建主任： 这个情况比较难说，这是一个很复杂的病程。一般来讲，流式提示异常是需要警惕的。我们知道，淋巴瘤诊断的金标准是病理，但是淋巴瘤在初诊时依靠病理，在复发时可能要结合多种技术，比如影像学检测或者组织活检再次做病理或流式，或者分子检测到基因异常可以给一些更特异性的提示。总的来说，对于淋巴瘤需要同一时间、多部位的取材检测，而且要从 MICM 多角度进行分析，判断疾病是稳定还是进展。
08 两年前体检，淋巴计数一直偏高，前两天做 B 超显示颈部淋巴结又肿大，后面做了外周血的流式检查发现 NK 表型又异常。这些对患者本身有什么提示，接下来应该注意哪些方面？
喻新建主任： 从描述来看，患者是一个慢性病程。我们正常人如果有病毒感染或者其他一些情况，有时淋巴结也会肿大。淋巴结肿大的原因可以做一下病理，看淋巴增生是恶性的还是良性的。另外，NK 表型异常不等于恶性肿瘤，NK 肿瘤的鉴别判断是比较困难的。比如病毒感染时，NK 细胞会被动员起来，此时 NK 细胞比例会比较高，有时表型可能与正常表型有所差别。这种情况需要结合多种检测手段，特别是病原学检测，比如慢性 CMV 感染或者慢性活动性 EB 病毒感染，在病毒载量较高的时候，都可能出现淋巴计数偏高，患者淋巴结肿大的情况。由于疾病本身是慢性病程，因此需要动态观察，以及做全面的检查才能确定到底有没有问题。
09 确诊的时候患者做骨穿，有异样细胞就判断为骨髓受累。4 个疗程后骨穿没有看到异常细胞，又做了骨髓流式。请问流式转阴是不是就证明疾病缓解了？
李智慧主任： 判断疾病完全缓解，尤其是 MRD-的完全缓解，不只是流式，还有融合基因都要阴性，嵌合率是完全供者型。如果有髓外病变，PETCT 也要提示完全缓解，没有髓外病变。所以判断疾病完全缓解，是需要多维度多参数全面评估病情的。
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