在持续跳动的心脏里做手术是一种什么样的体验？
最近，#全国首例心脏不停跳人工心脏植入#登上微博热搜榜首。而完成这一「首例」的，是来自西安交通大学第一附属医院心外科的闫炀教授团队。
目前，这名患者恢复情况理想，已于近日康复出院。
射血分数仅有 30%，该怎么救？
2023 年 4 月，一名病情棘手的患者来到西安交通大学第一附属医院心外科的门诊。
这是一名 64 岁的女性患者。在此之前，她已经罹患 6 年冠心病，并辗转于多家医院。然而，外院给出的诊疗意见并不乐观：
冠心病、急性心肌梗死、行相关检查后评估不能手术……
来到门诊时，患者的情况已经处于冠心病终末期。「基本上是一活动就有胸痛、胸闷、大汗、气短的情况出现。」心外科副主任医师郭锋伟回忆，「连最基本的做核磁共振的时间，病人都很难坚持下来。」
不仅如此，检查还发现患者心脏上长着一个巨大的室壁瘤。心外科主治医师郝军军介绍：「大概有 5x3 厘米左右大小，僵硬的部位已经蔓延到二尖瓣瓣环。如果贸然做切除+搭桥手术的话，对患者左心室功能的影响来说非常大，风险很高。」
进一步检查显示，患者左心室射血分数仅有 30%，同时阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀等药物的保守治疗效果欠佳。与此同时，患者的症状也逐渐加重，在入院 3 周前开始出现无明显诱因胸闷气短加重，同时出现颜面部及双下肢水肿，甚至难以平卧。
至此，对于患者而言，只剩下了两条路可以走：心脏移植，或植入人工心脏。
但是，心脏移植这条路并不乐观。
「全国有超过 7000 名患者在等待心脏移植，但每年能够等到心脏供体的患者，实际上不超过 1000 人。」
西安交通大学第一附属医院心外科主任闫炀说，「而在像这样的重度心衰患者中，近半数达不到一年的生存期，很多患者在等待心脏移植的过程中就离世了。」
不仅如此，对于这样高龄、且病情严重的患者来说，心脏移植并非一劳永逸，移植后面临的风险和问题也需要前置探讨。「需不需要移植？适不适合移植？这些问题都需要医生反复评估。」
而对于患者及家属来说，什么时候能等到合适的供体？移植后的排异、感染风险如何应对？这些问题也都要仔细考虑。
最终，经过心外科闫炀主任团队对患者的整体评估，并与患者家属交流后，
他们决定走第二条路——左心室辅助装置植入，也就是，植入一颗人工心脏。
在跳动的心脏里，植入一颗「心脏」
2023 年 5 月 14 日，周六。4 台左心室辅助装置植入术在西安交通大学第一附属医院的手术室里陆续展开，上面提到的这名患者也正在其中。
不过，不同于另外 3 例传统的正中开胸入路，闫炀主任团队为这名患者选取了微创不停跳的手术方案：
也就是说，医生们要在不开胸的情况下，通过肋间的小切口，在患者持续跳动的心脏中，进行人工心脏的植入。
在以往的认知中，绝大多数心脏外科手术都需要在心脏停跳的情况下进行。同时，手术还需要配合体外循环和低温环境，一边维持全身器官的血液供应，一边尽可能地降低对心肌的损伤。
而在不停跳的心脏里，手术又该怎么做？
「微创不停跳的心内直视手术，我们从 2010 年左右就已经开始尝试。」闫炀主任介绍，这一「全国首例」的手术，实际上对于心外科团队来说并不陌生。
西安交通大学第一附属医院心外科每年的体外循环手术量大约在 1800～2000 台左右，而其中微创手术的比例要占到 61～65%。「比如不停跳心脏搭桥手术、不停跳的心脏瓣膜手术等等，应该说在这一例之前，我们已经积累了丰富的经验。」
下午 13:00，患者被送上手术台。
与以往需要锯断胸骨的正中大切口不同，手术一助、心外科主治医师李静在经食道超声定位的协助下，选择在患者的右侧胸骨旁第三肋间和左侧第五肋间分别进行小切口。
这是微创的第一个优点，避免了对胸廓骨质的破坏，也减少了患者的出血量。
「以往开胸手术术后 24 小时的引流量一般都在 300～500 mL，而经肋间微创手术的患者则一般在 200 mL 以内。」李静说，「这对于患者术后的整体恢复来说，肯定是有益的。」
不过，这种左右两侧切口的方式也给麻醉团队提出了新的挑战。
「主刀医生从侧胸手术，肺的呼吸运动会影响他的视野。」参与此次手术的麻醉手术部副主任医师周荣胜说，
「因此我们采用了支气管封堵器配合主刀医生，左右侧胸手术时来回更换通气肺侧，为主刀提供便利。」
从左侧第五肋间的 8 cm 切口下层层剥开，横向切开心包，还在跳动中的心尖直接暴露在无影灯下。
「如果是正中切口做人工心脏植入，做完后还需要轻轻扳起心脏查看缝合和止血情况。」李静介绍，而超声引导下的左侧肋间切口可以更好定位至心尖，对于主刀医生缝合和检查出血点更为便捷。
与此同时，手术室另一班人马正在进行股动静脉的插管，体外循环逐步建立起来，开始和这颗搏动中的心脏一起做功。
「心脏在跳动的情况下，整个左心室是有充盈的，另外，左侧肋间切口可以更好帮助心尖悬吊，对于手术来说可以做到更充分地排气，降低围手术期发生这种气栓的风险。」李静说。
定位好心尖流出道后，右侧肋间切口暴露升主动脉建立流入道。随后，主刀闫炀主任在心尖部探查到室壁瘤。
「如果室壁瘤太大，植入人工心脏后可能引起抽吸，堵住人工心脏的入血口。」因此，闫炀主任首先对室壁瘤进行部分切除和折叠。
在解决了第一个问题后，高尔夫球大小的人工心脏经室壁瘤切口处打孔植入，建立流出道，从皮下隧道引出导线并吻合至体外电源，人工血管则经过心包连接流入道和流出道。
而这颗人工心脏运转起来后，患者的血液将有一部分被心尖处的离心泵「抽」出左心室，再「泵」入升主动脉，以此来缓解左心室的压力，成为患者赖以生存的一道外援力量。
一颗火箭心
16:45，手术历经 3 小时 45 分钟顺利结束，接力棒交到了心外科 ICU 监护团队手中。
「任何手术都是双刃剑，在治疗疾病的同时，也会给患者带来一定程度的创伤和打击。」心外科监护团队负责人、副主任师桃说。「之所以采取不停跳微创的方案，也是我们的手术团队为了将创伤降到最低。」
对于这一例特殊的微创不停跳患者，监护团队提前进行了讨论和预案：在镇痛方面，除了常规给药，监护团队还特别请到麻醉科医生来为患者进行局部神经阻滞。「对于肋间切口的患者，更有针对地降低肋间神经疼痛。」
同时，对于刚植入人工心脏的患者，需要重点关注植入后对右心功能的影响。
「人工心脏开始辅助后，心排量比术前有显著增加，右心的压力也陡然提升。」同样在为患者围手术期保驾护航的超声医学科副主任宋艳这样说。
「如果右心功能不好的病人，装上人工心脏后，短时间内可能会有右心衰竭的风险。」为此，超声团队为这名患者建立单独的疑难重症小组，专人负责，在术前、术中和术后密切监测患者的心功能情况。
不过，监护团队所面临的挑战，并不只有这一例「全国首例」。
在长期处于饱和状态的心外科的 ICU 病房，医生基本上每 3～4 天就要轮一个夜班。而为了这一天的 4 台人工心脏植入术患者，监护团队还另外多增加了一名值班人力。
「如果手术团队是为患者种下最后一根稻草，那监护团队要做的就是，想办法将这根稻草变成麻绳。」师桃说。
除了这一「全国首例」之外，另外 3 名患者采用的则是常规正中开胸方案。李静医生介绍，其中 2 例患者因合并较为严重的瓣膜疾病，手术较为复杂，因此采用了正中开胸。
而第三例患者则和「全国首例」患者一样，植入的是被称为「火箭心」的国产人工心脏。
之所以被称为「火箭心」，是因为这款人工心脏背后有着近 50 年航天火箭伺服控制方面的技术积累，具有体积小、质量轻、温升低、溶血好、质量稳定的特点。
2022 年 7 月 13 日，「火箭心」（植入式左心室辅助系统 HeartCon）正式获得国家药品监督管理局审批上市，不仅成为了国内首款采用磁液悬浮技术的人工心脏，关键技术指标也达到了国际同等水平。
那么，为何两名同样植入「火箭心」的患者却选择了不同的手术方案？
「无论是哪种手术方案，我们都是把患者的安全放在第一位来考虑的。」闫炀主任介绍，
选择开胸手术的患者，心脏扩张较为严重，整体体积偏大，「如果在这种情况下选择做微创，带来的风险可能要高于获益。」
而另一名患者选择不停跳微创手术，不仅出于对患者实际情况的谨慎考虑，也建立在手术团队日积月累的丰富经验上。「对于高龄、基础状况较差的患者来说，开胸行心脏停跳手术的风险会显著增高。这种时候，需要主刀医生去把握，我们的技术能不能给患者带来益处。」
目前，这一全国首例微创不停跳全国产人工心脏植入患者恢复情况理想，已于近日康复出院。
在闫炀主任看来，所谓「全国首例」，其实并不在于难度。「保证安全的前提下，尽量减少患者的创伤，这是最重要的目标。」
而在西安交通大学第一附属医院心外科的所有手术中，
目前微创心脏手术占比已经超过 60%，微创瓣膜手术占比更是超过了 80%。
「微创不停跳，是近年来心外科发展的一个重要的方向。」闫炀主任说，「但无论如何，技术的发展不能以牺牲患者的安全为代价，尤其是对于心脏手术来说，如果没有安全的前提，任何技术的创新对于患者来说都是不值得的。」
题图及插图来源：西安交通大学第一附属医院心外科团队提供
好文章，需要你的鼓励
