宫外孕（异位妊娠）发生概率为 2%～3%【1】，其中宫颈妊娠 (即受精卵在宫颈管内着床和发育) 在异位妊娠中的占比小于 1%，其发生率约为 9000 例妊娠中有 1 例。【2】这意味着它极罕见，易漏诊。
1/9000 的小概率事件，它发生了！
就在 9 月 17 日，美中宜和万柳院区的妇科。
停经 37 天的 T 女士，因下腹隐痛、咖啡色出血前来就诊。
血 HCG 检查：1800mIU/ml。
B 超检查：于宫颈管内可见一妊娠囊，大小约 0.7×0.7× 0.3 cm。宫颈管内妊娠囊，不除外宫颈妊娠。
接诊的舒医生为客人讲解了宫颈妊娠的特殊性和危险性，建议客人尽快入院手术治疗。
考虑各种因素后医生和患者商议决定隔日一早办入院做手术，这期间有任何出血腹痛立刻来院就诊。
9 月 18 日 13 点左右，T 女士出现出血情况，立刻联系医院。14 点一刻 T 女士到达医院急诊室，所有检查进入加急流程。
早已了解了 T 女士病情的周主任指示：「肚子疼，出血，有流产的表现。嘱咐接诊医生一定 B 超看胎囊是否已经排出，其次立刻收住院，今天一定要做手术，怕大出血。」
发病率极低
如何选择最佳手术方案？
手术方案如何选择？用 B 超监测下负压吸引术还是宫腔镜探查下清宫？这是手术医生周主任反复思考的问题。
「结合患者妊娠囊偏小，血 HCG 值低，我们决定采用宫腔镜探查+胚物取出+超声引导下清宫术。这个方案教科书上没有，但同样是剖宫产瘢痕妊娠我们曾经采用过这种方式，举一反三，我认为宫颈妊娠也能用，而且更稳妥。」这稳妥，来自于医生对宫颈妊娠出血风险的清醒认识，也来自于对不同手术方式优劣势的充分了解。
「用宫腔镜的目的，第一可以探查、定位，看胎囊的位置、大小，做到心中有数。第二可评估血运的情况，看胚胎周边是否有粗大的血管，有没有大出血的风险。第三，宫腔镜直视下取胎囊，操作精准，副损伤小，处理的结局清晰可见。第四，如果有活动性出血，可宫腔镜下电凝止血。」
周主任总结了宫腔镜探查的 4 点优势。B 超监测下清宫，吸出宫腔内的蜕膜，促进子宫收缩，减少出血。
但并非有了宫腔镜的加持，手术就能万无一失，还要做更周全的准备。
针对出血
手术团队做了周全的预案
宫颈妊娠如果不出血，无异于一般人工流产术。一旦出血，情况将非常紧急。
有着三十多年临床经验的周主任曾见过很多异位妊娠的危急情况，「有很多在人流手术之前没有确诊，一进去碰到胎囊，就像打标枪一样出血，宫颈不收缩，血哗哗往外流。这时候要纱布填塞，立刻转诊，非常危险。」
1 为什么宫颈妊娠会大出血？为什么医生反复强调出血的危险性？
因为宫颈特殊的肌层结构和位置。周医生对比了宫颈和子宫不同的结构，我们秒懂了其中的缘由。
子宫有着「内环外纵中交叉」的网状肌肉结构，内壁为环形肌肉，外壁为纵形肌肉，中间肌肉是交叉的，能达到 360 度强力收缩，将子宫开放出血的血窦收缩闭合，达到止血。
但是，宫颈并不具备这项特殊本领。「宫颈的肌层硬且薄，一旦出血，并不能像子宫那样收缩止血。并且它的位置特殊，周围分布着子宫动脉等大血管。」
2 怎么预防大出血？一旦出血了医生有办法处理吗？
手术之前做了一系列准备以保证手术成功。术前开放了静脉通路，备血，准备了强力收缩宫颈的药物麦角新碱和全套阴式手术器械。此外，还准备了三腔导尿管，以便术中通过输尿管打水囊，压迫宫颈管，预防性止血。
一旦术中出血多，「我当时想如果宫颈下段出血多，通过阴式手术，将膀胱推上去，从旁边将子宫动脉结扎，快速止血。阴式手术从自然腔道进去做，非常微创，既解决了出血，对患者副损伤也最小。」
术后监测 HCG 水平变化，必要时辅助药物杀胚治疗。
「所有最糟糕的情况都想好了应对预案，没有预案不敢上手术台！」周医生一句朴素的大实话道出了对医疗对生命的敬畏。正是这份敬畏，为患者撑起了安全的一片天。
完整取出胎囊
药物收缩止血，警报解除
一切准备就绪，像作战的特种兵，手术医生、助手医生、手术器械护士全副武装上台。
扎套管针、消毒、铺巾、上麻药……一波操作后，T 女士进入麻醉状态，膨宫压比往常的手术要低一些，检查镜一路往前，路经宫颈管，只见右侧壁一紫红色妊娠物，大小约 1.5*1 cm，接着来到宫腔，虽未见妊娠组织，但海绵一样的网状蜕膜，缠绕在宫腔里形成白色一团。通过宫腔镜直视下检查，确认宫颈妊娠，手术医生对作战地形了然于胸。
幸运的是周边环境安全，宫腔镜直视下果断快速钳取胎囊，一钳子咔一下完整取出胎囊，几乎没有出血。在 B 超监测下负压吸引逐一处理宫颈管和宫腔的剩余蜕膜。」周主任绘声绘色地描述了手术过程。
最后为了预防出血，在宫颈处注射麦角新碱，同时缩宫素入液缓慢静点促进子宫收缩。「如果宫颈和子宫都收缩得好，术后大出血的可能性就很小」。
术后，医疗团队严密观察生命体征；为 T 女士静点抗生素预防感染 3 天，五加生化胶囊口服促进恶露排出。
出院前复查，血 HCG188.1mIU/ml，终于警报解除，一切归于平静。
【1】数据来源：RCOG/AEPU 指南：异位妊娠的诊断与治疗
【2】数据来源：Togas Tulandi, MD, MHCM, FRCSC, FACOG, FCAHS:Cervical pregnancy，UpToDate
内容指导
周友珍 主任医师 医学博士 美中宜和万柳院区妇科主任
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