高尚病例：关注健康，从「心」开始

临床背景

冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而，在冠状动脉发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖，在心肌内走行，被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥 (myocardialbridge,MB)。

其发生率为 15%～85%，平均在 1/3 的成人中可以出现心肌桥。心肌桥长度 4-30 mm 不等，厚度多在 0.3～2.8 mm。常见于左前降支中远段，偶见于回旋支、后降支、右冠状动脉及其他冠状动脉分支。可单支，也可多支出现。多支出现的心肌桥可位于同一血管或不同冠状动脉或其分支。

心肌桥多被认为是良性的解剖变异，许多患者可长期无症状，但也有不少患者有心肌缺血表现，特别在劳累、运动、情绪激动时，心肌缺血症状加重，可导致心绞痛、室性心动过速、房室传导阻滞、急性冠脉综合征、心肌顿抑，甚至心源性猝死。

病例分析

以下是来高尚医学影像诊断中心体检的一位客户，患者女，63 岁，偶有心前区疼痛、胸闷等症状，心电图未见明显异常。

我院为她安排做冠脉 CTA 成像。

以上是心脏 CTA 伪彩图，图像所示各冠脉及其分支走行均正常。

以上是冠脉 CTA 各血管的舒张期 MIP 图像，同样也没发现明显异常，仅仅前降支近段与心肌关系比较紧密。

于是我们选择用收缩期观察其变化：

收缩期所示前降支近段与心肌紧密的一段血管明显狭窄。

同时给她作出测量：

左图为舒张期，管腔狭窄约 20%；右图为收缩期，管腔狭窄大于 80%，局部达 95%。

结合以上影像所见：

冠脉呈左优势型分布，左右冠脉起源未见变异。

右冠状动脉短小、纤细，走行自然，管壁未见明显增厚及斑块形成，管腔未见狭窄。

前降支中段局部走行于心肌内，长约 2.3 cm，收缩期管腔明显狭窄大于 80%，舒张期管腔无明显狭窄；左主干、回旋支、前降支及对角支显影良好，走行自然，未见确切斑块形成及管腔狭窄。

心室未见扩大，心肌密度未见明显异常。

心肌及瓣膜未见明显异常。

临床总结

根据冠状动脉包埋于心肌内的深度将心肌桥分为表浅型和纵深型，当覆盖在冠状动脉上的心肌桥厚度大于 2 mm 时为纵深型心肌桥，否则为表浅型。纵深型心肌桥、长的表浅型心肌桥常出现胸痛等临床症状。

心肌内冠状动脉、「挤牛奶效应」、「上下跳跃征」是 CT 上诊断心肌桥的主要依据。

所谓挤牛奶效应是指收缩期出现冠状动脉节段性狭窄而舒张期基本恢复正常。

「上下跳跃征」则是节段性走行于心肌内的冠状动脉与其近、远端走行于心外膜脂肪内的冠状动脉之间的成角现象。心肌桥前的血管节段因为心肌桥段长期的异常血流还常伴有动脉粥样硬化病变。

与常规冠状动脉造影相比，多层螺旋 CT 能更多、更有效地检测心肌桥的存在。多层螺旋 CT 的 4D 电影模式可动态观察心肌桥在整个心动周期的变化，生动的显示「挤牛奶效应」，为诊断提供确切的依据，且多层螺旋 CT 所显示心肌桥的位置、深度和长度及收缩期狭窄率等信息有助于治疗计划的制订。

此外，利用回顾性心电门控技术采集的 CCTA 数据还可用于分析左心室功能，有助于判断心肌桥所致心肌缺血对左心室功能影响的评价。

这位患者的心功能目前没有受到太大的影响。