28 岁的 L 女士做梦也想不到，宫外孕会发生在自己身上！她的第一反应就是：要切除输卵管吗？
1 人生就是选择题，一道接着一道
从 L 女士的角度来看，年轻、尚未生育，无法接受切除输卵管的结局，强烈要求保留输卵管。
从医疗的角度来看，考虑到绒毛活性不高，孕周较小，患者年纪尚轻、保管愿望强烈，L 女士的主诊医生周主任决定采取药物保守治疗。前提是患者能够接受最坏的结局——「药物治疗的成功率不可控，一旦失败仍需手术治疗」。
7 天住院药物治疗后，L 女士的血 HCG 不降反升，B 超检查输卵管内包块仍然存在。不幸的消息还是来了——患者对药物不敏感，治疗失败！但药物抑制了胚胎绒毛活性，HCG 值不高，且增长缓慢。
尽快进行腹腔镜手术对 L 女士来说是最佳方案。
2 保守治疗为保留输卵管留下希望
如果是汹涌出血的破裂型宫外孕；如果血 HCG 数值上万，活胎；如果异位妊娠在输卵管峡部发生破裂，以上任何一种情况必须马上手术，并且切除输卵管。
L 女士的盆腔有液性暗区 2.4 cm，考虑腹腔内出血、量不多；HCG 值不高，说明绒毛活性不是很强；生命体征平稳，考虑为输卵管妊娠的流产型。这种宫外孕积血从伞端外流到盆腹腔，减轻了输卵管的张力，病程进展较慢，给保守手术（保留输卵管）赢得了治疗时间。
决定尝试保守手术治疗的同时，周主任也和患者充分沟通它的潜在风险——本次持续性宫外孕和下次重复性宫外孕发生的可能。它并非万无一失，也并非一劳永逸。
3 一顿操作轻如燕，细如丝
忙碌的手术室里，腹腔镜手术准备就绪，置镜入腹，所见与术前的预判一致：盆腔约 200 ml 陈旧积血；左侧输卵管的壶腹部增粗约 3*3 cm，表面未见紫蓝色，说明输卵管张力不大。
诊断为壶腹部妊娠流产型！随即按既定方案行左输卵管妊娠物清除术。此决定有 3 个关键医疗因素：
- 输卵管完整，没有破裂。
- 绒毛活性不高，不是活胎。
- 异位妊娠位于输卵管最粗的位置——壶腹部，从伞端取胚成功率大。
手术目标明确：不损伤输卵管，取出妊娠物，杀死绒毛活性。
纤细的无损伤输卵管钳，轻轻地经过输卵管伞端进入输卵管腔，抵达壶腹部，慢慢地松动绒毛、血块，轻轻地夹出胚物。周主任强调：「不能暴力地夹，不能碰输卵管管壁，不能损伤输卵管黏膜。」。因为输卵管靠黏膜蠕动输送卵子，一旦受损影响卵子输送，影响受孕。
钳夹出妊娠物及凝血块约 3 g，冲洗管腔，未见活动性出血。
左侧输卵管组织物装袋后自脐孔切口处完整取出。
没有使用电凝止血，没有瘢痕挛缩的问题。
4 手术成功背后不为人知的细节
当然，一台步骤严谨、操作精细的手术不止取出胚物这么简单！
为避免持续性宫外孕的发生，还有一道难题要解——既不损伤输卵管管壁又彻底清除绒毛。
因为异位妊娠的胚胎像植物一样在管壁扎根种植。手术不触能损伤管壁黏膜，又要将盘根在管壁的绒毛彻底杀死，以免持续性宫外孕。
Duang！甲氨蝶呤登场了！打在左侧输卵管系膜，局部用药直接杀死绒毛，预防持续性异位妊娠，副反应小。
「保守手术一定要治疗彻底」，周主任反复强调！
「宫外孕保守手术后，持续性宫外孕很常见。手术后绒毛有活性、B 超看有包块持续长大，输卵管破裂，二次手术都有可能发生。」
「我做的宫外孕保守手术都会在输卵管系膜处局部注射甲氨蝶呤 50 mg，把绒毛扼杀在萌芽状态。」周主任说。
手术接近尾声，宫腔镜诊刮内膜，减少出血，并排除宫内宫外同时怀孕的可能。
关闭腹腔前，用大量生理盐水、甲硝唑冲洗盆腔，减少盆腔炎症的发生。
5 心有猛虎细嗅蔷薇
行医 30 年，周主任深知：「医生考虑的不是 99% 的成功率，而是考虑 1% 失败了怎么办？如果 99% 都不会有问题，为什么还要交代风险、签字，1% 是否会发生谁也不知道。
作为医生，一方面要讲清楚这 1% 的可能，一方面要尽最大努力避免这 1% 的可能发生。」
「因为治疗方案考虑全面，各种可能性都做了预案，目前为止我手上没有遇到持续性宫外孕的情况。」
这样的底气与自信来自密切的监测和完备的方案：「持续性宫外孕的表现，1.HCG 不下降，降得缓慢，或者下降后再上升，2.B 超表现包块增大，3. 有腹腔再出血的可能。」
L 女士出院前监测血 HCG 大幅下降，表明绒毛坏死。
复查超声，输卵管没有积血块，没有增粗，排除了持续性宫外孕的可能。
手术成功了！
6 保守治疗后的备孕时间表
手术中使用的甲氨蝶呤属于抗肿瘤药物，用药后至少 3 个月内不能备孕，最好半年以后备孕。
- 术后 3 个月做备孕检查、吃叶酸
- 术后 4-5 个月做输卵管造影
- 如果一切正常，术后 6 个月开始备孕
如果有输卵管梗阻或者不通畅，咨询医生制定全面细致的备孕方案或就诊生殖医生。
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