南昌大学二附院耳鼻咽喉头颈外科成功诊治鼻腔鼻窦转移性肾透明细胞癌患者

近日，南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科成功诊治鼻腔鼻窦转移性肾透明细胞癌患者。鼻腔鼻窦肿瘤及相关疾病因解剖位置关系，常易累及颅底、眼眶，其解剖结构复杂，肿瘤类型多样，治疗极具挑战性。

病例介绍

患者男，46 岁，近半年来无明显诱因出现涕中带血，呈间断性，量少，无明显鼻塞、鼻痒等不适，无头晕头痛，未予以重视。近 1 月来上述症状加重，偶有左鼻出血，量少，自行捏鼻后可自止，伴左侧进行性鼻塞及嗅觉下降，伴左侧眼球突出及眶周胀痛，少量溢泪，无视力障碍及眼球运动障碍，无明显头晕头痛。

医生查体发现患者外鼻无畸形，皮肤无破损，鼻前庭皮肤完整，鼻毛无脱落，双侧鼻腔通畅，黏膜稍水肿，鼻中隔大致居中，双侧中、下鼻甲肥大，左侧中鼻道见红色肿物突出，触之 易出血，未见明显异常分泌物，各窦区无压痛。左侧眼球较右侧突出，双侧眼球运动良好，对光反射灵敏。

患者 5 年前因右肾透明细胞癌行右肾癌根治性手术，术后 1 年复查发现右侧肾上腺转移，再次行右肾上腺切除术。

左侧中鼻道可见粉红色隆起肿物，触碰易出血。

左侧鼻腔、筛窦及额窦富血供占位，考虑血管瘤或纤维血管瘤可能性大。

左侧筛窦及额窦占位，考虑肿瘤性病变；左侧眶纸板、前颅底骨质可见吸收破坏。

腹部 CT 提示胰腺内多发异常富血供强化结节，结合病史考虑肾癌转移。肺部 CT 未见转移灶；全身骨扫描示左眼眶内侧代谢异常活跃。

术前鼻内镜活检病理

（左鼻腔）癌细胞 CK(+)、Vim(+)、CD10(+)、PAX8(+)、CK7 部分 (+)、EMA 局灶 (+)、D2-40(+)、CD34(-)、SMA(-)、CD68(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD5()、STAT-6(-)、S-100(-)、 PR(-)、Ki-67<1%(+)，符合转移性肾透明细胞癌。

肾透明细胞癌免疫表型 CD10、vimentin 和 PAX8 均为阳性。

术前诊断

1、左鼻腔鼻窦转移性肾透明细胞癌（筛窦、额窦）

2、胰腺转移性肾透明细胞癌

3、右肾透明细胞癌术后

4、右肾上腺转移性肾透明细胞癌术后

治疗方案

1、鼻内镜下左侧颅底肿瘤切除+DafIII 型额窦开窗+左侧鼻腔鼻窦肿瘤切除+左侧蝶窦、上颌窦开窗术

2、术前影像提示肿瘤血供丰富，术前充分备血

3、术后需进一步行靶向药物治疗或/和免疫治疗

手术经过

术后情况

术后病理：（颅底肿瘤）镜下见癌细胞呈巢片状排列，细胞境界 清楚，胞浆丰富透亮，核呈颗粒状。结合病史及术前病理免疫组 化结果，符合转移性透明细胞性肾细胞癌

术后诊断同术前诊断

讨论分析

肾透明细胞癌是来源于肾小管上皮细胞的腺癌，为最常见的肾恶性肿瘤，约占全部肾肿瘤的 85%～90%，几乎所有转移的肾癌病理类型都是肾透明细胞癌，25%～30% 的肾透 明细胞癌在明确诊断时已发生了远处转移，约 30% 的患者在行肾切除术后发生远处转移，最常见的转移部位为肺、淋巴结、骨、肝脏、脑、肾上腺及对侧肾脏，少见转移至胃、脾脏、胰腺、隔、胆囊、舌、乳腺等脏器，但鼻腔鼻窦转移非常少见。

肾透明细胞癌多通过血行转移，主要有两种途径：一是腹腔压力增大，使肿瘤细胞进入 椎静脉丛，越过肺静脉丛到达面部翼丛；二是肿瘤侵犯肾静脉，瘤细胞通过上腔静脉从而进入血液循环，在全身各部位形成转移灶。孤立的鼻腔转移灶发生机制可能更倾向于第一种途径。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤以原发性为主，继发性恶性肿瘤在鼻腔鼻窦十分少见。Prescher 等回顾研究了既往公开发表的 169 例鼻腔鼻窦转移癌病例，原发于肾脏的鼻腔鼻窦转移癌（67 例）为最常见的鼻腔鼻窦转移癌类型，其次为来源于支气管肿瘤（15 例）。

鼻腔鼻窦转移性肾透明细胞癌的临床表现一般为反复鼻出血，常常被误诊为血管瘤、血管纤维瘤等。肾透明细胞癌远处转移至鼻腔的诊断主要依靠病理和免疫组化，结合既往肾透明细胞癌病史一般可确诊。对于既往有肾癌病史，或者全面查体时发现肾脏病灶，如有反复发作的鼻出血症状， 鼻腔检查发现形似血管瘤的病变，结合影像学表现，应首先考虑此病可能。因本病对放化疗、靶向药物治疗、免疫治疗均不敏感，治疗方案以手术彻底切除为主，以减轻鼻部症状，提高患者生命质量。因肿瘤组织中含有大量的血管网，血供十分丰富，术前行血管栓塞可以避免术中失血过多，提高手术疗效。虽经积极治疗，但该病预后极差，5 年生存率只有 15%-30%。目前针对该病的免疫靶向治疗，如抗血管内皮生长因子抗体，因缺乏大量数据支持，疗效尚不清楚。

手术总结

1、手术入路选择：鼻内镜下手术切除肿瘤多为分块切除，但仍需按照肿瘤手术原则，先确定出肿瘤的安全边界；同时由于鼻腔的操作空间受限，根据肿瘤累及范围，尽量行双侧鼻腔入路和/或联合 Coldwell-Luc 入路，有利于术中双人三手或四手配合操作；

2、对于额窦气化良好的病例，术中可以无需开放其他鼻窦，可直接定位磨开额窦气房，完成 DafIII 型额窦开放手术；

3、对于肿瘤未直接侵犯眶筋膜及硬脑膜的病例，我们的经验认为术中仍需保护好眶筋膜及硬脑膜的完整性，采取剥离切除眶纸板骨质、颅底骨质的方式将局部肿瘤切除，从而保留筋膜对肿瘤的屏障作用。

病例思考与不足

1、此类肿瘤其血供非常丰富，术前需做好充分的备血准备，术中需要麻醉医师的严密配合；此病例术前已备血，但仍对术中出血量预估不足，术后进一步严密监测血常规、电解质、肾功能等指标，术后再次给予了输注红细胞悬液、维持电解质平衡等治疗；

2、查阅文献提出术前行血管栓塞可以避免术中失血过多，结合此病例，病变主要累及额 窦、筛窦及前颅底，肿瘤主要供血动脉考虑可能为筛前动脉及筛后动脉的分支，上述血管均为眼动脉分支，术前行肿瘤血管栓塞有影响眼眶及眼内容物血供之虞，需进一步商榷；

3、因术中出血多，必然会影响手术操作及手术疗效，术中需手术操作者与助手密切配合，在鼻内镜下能行双人三手或四手的配合操作，能尽量保持术区视野的清晰，避免盲目操作。

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