无论是全球还是我国，肺癌发病率和死亡率均居高位，是严重威胁人类健康的头号癌症杀手。过去几十年，随着对肿瘤生物学行为认知的深入及治疗理念的更新，肺癌的治疗取得了长足的进步。手术、化疗、放疗、靶向、免疫治疗并称为肿瘤治疗的「五驾马车」。放疗作为重要的局部治疗手段，参与了约 70% 肿瘤的临床治疗，调强放射治疗、立体定向放射治疗、图像引导放射治疗、质子重离子放疗等现代精准放射治疗技术也在不断发展和完善，即使在肺癌全身治疗手段快速发展的精准医学时代，放疗在早、中、晚期肺癌治疗中依旧占有举足轻重的地位，贯穿肺癌治疗全过程。
一、放射治疗在早期及可切除局晚期肺癌中的应用
对于不可手术的早期非小细胞肺癌（NSCLC），立体定向放射治疗（SBRT）是目前最佳治疗方案。对于可切除的早期 NSCLC，小样本临床研究长期随访结果提示 SBRT 不劣于手术，SBRT 能否代替手术治疗有待未来大型 III 期临床试验给出明确答案。但 SBRT 治疗早期中央型 NSCLC 时需谨慎考虑分割模式和剂量，严格限制靶区体积，剂量越高或肿瘤靶区距离近段支气管树越近，越容易发生严重并发症。
N0-1 淋巴结转移完全切除的肺癌患者不推荐术后辅助放疗（PORT），N2 淋巴结转移 PORT 存在争议。既往多项荟萃分析和回顾性研究提示 N2 患者 PORT 可以改善生存，而前瞻性 Lung-ART、PORT-C 研究完全切除术后 IIIA-N2 NSCLC 患者 PORT DFS 和 OS 均未获益。PORT 的获益人群需要依据复发高危因素来定。目前来说，肺癌完全切除术后 PORT 不作常规推荐，需综合评估患者可能的获益与风险，个体化选择。
二、放射治疗在不可切除局晚期肺癌中的应用
同步放化疗后免疫巩固治疗的 PACIFIC 研究模式是目前不可切除局晚期 NSCLC 的标准治疗，最新数据中位 PFS 和 OS 为 16.9 个月和 47.5 个月，5 年 PFS 率和 OS 率分别达 33.1% 和 42.9%，充分彰显了放化疗联合免疫治疗的生存获益优势。亚组分析提示驱动基因阳性患者不能获益，PD-L1 表达＜1% 患者获益有限，而放疗结束后 14 天内接受免疫治疗的患者疗效优于 14 天后使用。局晚期患者同步放化疗联合免疫治疗的最佳模式正在积极探索拓展。免疫同步放化疗后免疫巩固治疗的 DETERRED、KEYNOTE-799、PACIFIC-2，免疫巩固治疗不同给药剂量方式的 PACIFIC-5，序贯放化疗后免疫巩固治疗的 PACIFIC-6 和放疗序贯免疫治疗的 DUART 和 TRADE-hypo 等一系列研究正在进行中。
驱动基因阳性的局晚期 NSCLC，靶向联合放疗可作为治疗方案新选择。王绿化教授牵头的多中心回顾性研究数据结果表示 EGFR 突变阳性不可切除的局晚期 NSCLC，放疗联合靶向疗效显著优于同步放化疗和单纯靶向治疗。
三、放射治疗在晚期肺癌中的应用
局部治疗可以改善晚期 NSCLC 寡转移/寡进展患者预后。Gomez 团队研究中全身系统治疗后未进展的 NSCLC 寡转移（≤ 3 个转移灶）患者，局部巩固治疗组 PFS 和 OS 分别为 14.2 和 41.4 个月，显著优于对照组 4.4 个月和 17.0 个月。SABR-COMET 研究中 ≤ 5 个转移灶的肿瘤患者 SABR 联合组 5 年 PFS 率和 OS 率可达 17.3 % 和 42.3%。针对 1-3 或 4-10 个转移灶的 III 期 SABR-COMET 3 或 SABR-COMET 10 研究以及一线治疗后未进展的晚期 NSCLC 局部巩固治疗的 NRG-LU002 II/III 期研究都在如火如荼地进行。放疗以往在晚期肺癌中主要作为姑息治疗手段，而随着靶向、免疫治疗的不断进步和现代放疗技术的高速发展，通过全身治疗与放疗并重，部分晚期肺癌患者甚至可以达到治愈。放疗在晚期肺癌中的地位也在逐渐攀升。
1. 靶向治疗时代下放射治疗在驱动基因阳性晚期肺癌中的应用
放疗联合靶向在驱动基因阳性晚期 NSCLC 中显著获益。SINDAS 研究中 EGFR-TKI 联合所有病灶部位 SBRT 一线治疗 EGFR 突变阳性寡转移（≤ 5 个转移灶）NSCLC 中位 PFS 和 OS 分别为 20.20 个月和 25.50 个月，显著优于标准治疗组。Xu 等人同样证实局部治疗可以改善 EGFR 突变阳性同时性寡转移 NSCLC 靶向治疗疗效，且所有转移灶局部治疗的生存获益显著优于部分转移灶局部治疗或无局部治疗，不同部位病灶局部治疗获益也有所差异，原发灶、脑、肾上腺的肿瘤局部治疗可显著改善生存。
驱动基因阳性 NSCLC 更易发生脑转移。对于这部分患者，无神经系统症状时推荐使用靶向治疗，有神经系统症状而颅外病灶稳定的患者则推荐局部治疗。放疗是脑转移患者的常规治疗方式，主要包括 SRS 和全脑放疗（WBRT）。WBRT 存在损伤患者认知功能的风险，SRS 相对来说局部控制效果更好且并发症更少。JLGK0901 研究中 5-10 个脑转移灶 SRS 可取得与 2-4 个脑转移灶相近的疗效，中位 OS 均为 10.8 个月。靶向联合放疗可以进一步提高局部控制率和生存率，但不同情况下的脑转移灶放疗和靶向药物介入时间和顺序等尚需进一步研究。目前以奥希替尼为代表的更易通过血脑屏障的三代靶向药物联合 SRS 治疗驱动基因阳性的 NSCLC 脑转移相关研究正在进行中。
2. 免疫治疗时代下放射治疗在驱动基因阴性晚期肺癌中的应用
放疗可作为「原位疫苗」引发机体免疫反应，促进肿瘤抗原释放和呈递，调节免疫细胞的数量和功能，重塑肿瘤免疫微环境；免疫治疗可以解除肿瘤微环境的免疫抑制作用，增强远隔效应，两者具有良好的协同作用机制。KEYNOTE-001 研究二次分析提示免疫治疗前接受过放疗的患者 PFS 和 OS 显著改善。免疫联合放疗可以提高晚期肺癌疾病控制率，改善生存。但放疗与免疫治疗介入最佳时机、剂量、分割方式、照射范围、联合治疗的安全性等一系列细节问题还有待探索和验证。
SBRT 较传统分割放疗更适合与免疫治疗联合，能够显著改善有效率和生存率；对所有肿瘤病灶 SBRT 优于部分病灶。当肿瘤病变广泛时，高低剂量的结合也可增加免疫治疗疗效。PEMBRO-RT 研究 SBRT 后 7 天内序贯免疫治疗对比单纯免疫治疗晚期 NSCLC，两组 ORR 分别为 36% 和 18%，中位 PFS 分别为 6.6 个月和 1.9 个月，中位 OS 分别为 15.9 个月和 7.6 个月。而另外两项研究中 SBRT 3 周后和 3 周内序贯免疫治疗中位 OS 分别为 19 个月和 15 个月，局部治疗后 4-12 周内免疫治疗中位 PFS 和中位 OS 分别为 19.1 个月和 41.6 个月。肺癌脑转移人群回顾性研究中，SRS 同步免疫治疗、SRS 非同步免疫治疗、仅 SRS 治疗 OS 分别为 24.7、14.5、12.9 个月，放疗序贯或同步免疫治疗优于免疫序贯放疗。放疗联合免疫改善脑转移患者 OS，但也可能增加放射性脑坏死风险。
靶向和免疫治疗时代下，现代放疗技术同样发展迅速。作为肿瘤传统治疗的基石，放疗与全身系统治疗手段联合理论依据充分，研究数据优异，在肺癌治疗中都有着不可或缺的地位。但是，放疗在肺癌中的应用仍存在许多问题有待解决，如放疗联合靶向、免疫治疗的最优模式，放疗的介入时机、剂量、分割方式、靶区选择，获益人群的筛选，毒副作用的管理等均缺乏高级别临床证据，仍需更多前瞻性研究的探索验证。
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