原创

大医之道㊱|丁倩:初闻不知曲中意 再听已是曲中人

脚踏实地,对未来充满信心,孟德看不到的今天,也是医者畅想的未来。

佗曰:「大王头脑疼痛,因患风而起。病根在脑袋中,风涎不能出,枉服汤药,不可治疗。某有一法:先饮麻肺汤,然后用利斧砍开脑袋,取出风涎,方可除根。」

操大怒曰:「汝要杀孤耶!」

佗曰:「大王曾闻关公中毒箭,伤其右臂,某刮骨疗毒,关公略无惧色;今大王小可之疾,何多疑焉?」

操曰:「臂痛可刮,脑袋安可砍开?汝必与关公情熟,乘此机会,欲报仇耳!」

——《三国演义》第 78 回

孟德若在当世,便知脑袋也能「开」,其中必不可少的一环就是麻醉。

西安国际医学中心医院麻醉手术中心副主任丁倩潜心技术,致力于为患者提供安全、有效的麻醉,保证手术顺利开展,为生命健康保驾护航。

大医之道㊱|丁倩:初闻不知曲中意 再听已是曲中人


丁倩
麻醉手术中心副主任

麻醉学博士、副主任医师

陕西省医学会麻醉学专业委员会青年委员会副主任委员

陕西省非公立医疗机构协会麻醉医学专委会常委、秘书

中国药理学会麻醉药理学专委会青年委员会副主任委员

中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会常委

中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会委员

擅长气道手术麻醉,高龄、婴幼儿及危重症患者麻醉。

01

初见医学——是不是入错行了?

「我们小时候西安风沙特别大,上中学的时候刮沙尘暴,特别明显,那时候国家也大力宣传,讲三北防护林,我当时就觉得做这个事挺有意义的,后来也想学法律。但家里不是很支持。」胳膊拗不过大腿,丁倩最终遵从了父母的意见,学医。

99 年高考,丁倩的分数基本打开了「任意门」,综合考虑后选择了第四军医大学临床医学七年制本硕连读。

「一接触医学,我觉得我选错行业了。」丁倩回忆自己和医学的初次见面。「因为我记忆力不是很好,最开始接触就是解剖,完全背不过。我一直是理科的思维,要搞明白为什么,但医学很多东西必须死记硬背。」丁倩初进医学大门就碰上一座「大山」。

白天时间不够用,那就晚上继续!学员宿舍晚上 10 点熄灯,丁倩就在走廊里,一个大板凳、一个小板凳,继续啃书。走廊里夏热冬冷,灯泡的瓦数也越换越大,丁倩就这么坚持下来,拿下解剖、药理一个个「山头」。

丁倩所在的七年制本硕连读,如果出现两门课成绩 70 分以下,或是一门不及格,就会被淘汰到 5 年制本科。「那个时候学习压力特别大,小伙伴们都特别刻苦。」丁倩所在区队的 36 名学员,本科毕业时就淘汰了 8 个。

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等到学临床时,丁倩觉得阻力小了很多,进入了自己习惯的部分逻辑性思维,学习效率很高。

本科第 3 年过半,根据学校安排,丁倩开始一年半的见、实习阶段。眼科、耳鼻喉科、胸外、普外、麻醉、心内、消化、呼吸,神经内科、内分泌等,丁倩转了个遍。「轮转就是了解所有的疾病,不是头疼医头、脚疼医脚,要有一个全局观。」丁倩解释。

轮转期间,丁倩从基础开始。学习基本疾病、写大病历、问诊患者、跟查房、跟手术,学最基本的手术操作,打结、拆线。

「考试和实操完全不一样,有时候缝合张力很大,回去以后莫名其妙就发现手指头上都是伤口,后来才反应过来是被胸科的 10 号线勒出来的。」丁倩对医生真实的工作有了最直观的认识。

本科阶段临近结束,丁倩面临专业选择的问题。「有一次我的一个内科老师跟患者家属谈话,谈了一两个小时!我是真的不行。」丁倩下定决心去外科系,丁倩找到时任唐都医院麻醉科主任柴伟教授,申请做他的硕士,柴主任欣然同意。硕士结业前,丁倩以麻醉药品的给药方式为题做出优秀的论文,顺利毕业。

「本来想着工作,但当年的分配情况不理想,索性就继续考博。」丁倩考上博士,师从我国著名麻醉学专家熊利泽教授。博士期间的学习更加辛苦,丁倩开始接触动物模型等基础实验,「做实验」也成了丁倩博士期间一直连续不断的的学习内容。

「早上 8 点到实验室,晚上回来的早可能七八点,晚的话要到 12 点,博士三年期间除了每年过年会休息两三天,剩下时间都在实验室。」除了上课时间,丁倩「钉」在了实验室。

丁倩做的是脑保护,用麻醉药给一个处理方式,再造模型,观察能否产生脑保护的效果,还在基础部做神经生物试验。「传统意义上动物模型,造模、看现象、再看机制,其实很难。」丁倩为此付出了大量的时间和精力。

功夫不负有心人,丁倩博士期间做出了麻醉药物对中枢神经保护作用方面的机理研究文章,相关成果发表在业内著名的《Anesthesiology》和《Anesthesia & Analgesia》杂志上。丁倩博士期间除了基础实验工作,医院的患者数量开始爆炸式增长,下科室支援临床也成了常态。

「在军校 10 年的学习,过程真的很辛苦。但吃过这些苦后,在工作上你比别人更容易去觉得吃苦是一件正常的事情。」历经磨练,丁倩具备了超强的抗压能力和吃苦耐劳的品质。

02

初闻不知曲中意 再听已是曲中人

博士毕业,丁倩以优异成绩留校,顺利进入已经 7 年没有留人的唐都医院麻醉科工作。

「干活和干活是两码事,是否思考是关键。」丁倩始终坚持着自己的逻辑性思维。

临床学习之初,都是老师怎么说自己怎么做,药品说明书每个字都认识,意思也知道;患者为什么现在是平稳的?不平稳的时候,按老师说的常用药物处理也平稳了,但是没有深刻的理解,没有优化。

怎么样还能让患者更好?在正式工作之后,丁倩开始一点一点重新学习。开始针对不同的患者,找出麻醉的注意要点,设计麻醉方案,预演麻醉实施过程,逐渐做到融会贯通,形成自己的思考。

真正搞懂麻醉,是每一个操作,每一个目标都要有理有据。当外科医生的要求和麻醉目标不一致时,麻醉医生可以在保证患者平稳同时在某一个范围内,倾向于外科,让手术顺利进行,但同时要明确告知外科医生相关的风险,外科医生在得到麻醉意见后,也会根据患者情况来考虑调整手术方案或环节,麻醉医生也要明确提出需要外科医生配合的工作。

知其然,知其所以然。丁倩认为只有凭借自己的专业能力,和外科医生形成有效沟通,才最有利于患者安全、手术安全、麻醉安全。

03

麻醉锦旗头一份

Dingqian

丁倩做二线医生曾接诊一位产后大出血的患者,患者外院前置胎盘,经剖腹产取出胎儿后,无法止血。从急诊科直接推到手术间,患者已经气管插管辅助呼吸,四肢四路输血!情况紧急!丁倩接手后,一接心电图,患者是 200 次/分钟多室性心动过速,双侧瞳孔散大固定。

「做监护的同时,我发现患者虽然已经生产,但整个腹部是膨隆的,就跟没有生产一样!赶紧就进行有创动脉监测,中心静脉置管,麻醉后立刻开始手术。一开腹,就是 4000 毫升血,从腹腔直接出来,两个桶就满了。」丁倩当时已经怀孕 6 个月,顾不得许多,满脑子想的都是保证麻醉安全以及万一出现心脏停跳该如何应对。

「外科医生一边做,一边反复询问,心跳停了没?心跳停了没?我就回答没停,你继续做。」丁倩全程密切关注着患者和手术进程,维持循环稳定,手术最终顺利完成。患者返回 ICU 两天后完全清醒,除子宫切除外基本恢复。

「我记得那个患者总共出了 2 万毫升血,相当于全身的血换了六七遍,居然那么快就恢复了!之后还碰到过两三个类似产后大出血,大量换血,愈后良好。所以说这一类患者一定要积极抢救,有可能愈后很好!」丁倩触动颇深。

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这也是丁倩第一次收到患者的锦旗。「以前麻醉从来没有收过锦旗,我收的这个锦旗算是科室第一份,大家都很惊讶。」自称「幕后工作者」的丁倩笑着说。

除了高危患者的麻醉处理,丁倩针对婴幼儿麻醉也有深刻的理解。婴幼儿生理和成人不一样,很多器官还在生长发育。比如心脏,成人能够通过心肌收缩力增强,加强心脏输出量。但婴幼儿不是这样,心肌收缩力有限,不可能通过跳得有力增加泵血能力,只能靠频率。新生儿如果达不到 100 的心率,就需要直接心肺复苏了。此外,婴幼儿耐受创伤差,全身血容量小。100 ml 的出血量对成人影响不大,如果是 10 公斤体重的儿童,全身只有 800 毫升血,这时就会很严重。对麻醉医生来说是个挑战,有创操作、监护等等,都要求更加精准、精确,而且儿童麻醉药品也比较少,药物使用要求更高。

其次,婴幼儿随着年龄不断变化,生理是不断变化的,要求麻醉医生熟悉每个年龄段儿童的生理。

04

能力越大  责任越大

Dingqian

随着工作能力的不断提升,接触到越来越多的麻醉患者,就像是不断扩大的圆的外接面也越来越大,丁倩发现自己的知识储备需求也越来越广泛。
来到西安国际医学中心医院麻醉手术中心任副主任,面对全新的环境和临床同仁,如何有效配合?丁倩给自己提出了更高的要求,必须掌握更多的知识和新技术,拿出客观有效的依据,从患者安全,麻醉安全角度给临床医生一个明确的建议,确保麻醉工作形成一个完整的闭环。

丁倩对每一台手术的麻醉工作都是是从麻醉准备开始的。提前同临床医师沟通,了解患者的情况、年龄、基础疾病等。访视患者及家属,回顾所有的检查、病史、用药史、告诉患者如何配合麻醉工作,讲解麻醉的注意事项。

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很多患者是第一次进手术室,多少会有一定的恐惧感。丁倩会告诉他们术前准备,怎么吃药、喝多少水、谁来接,接到什么地方,到了以后会有扎针和其他操作。针对重症的患者,做动脉穿刺时会告诉他这个会痛,需要配合。

苏醒以后的情况丁倩也会提前告知患者,全麻患者气管插管,苏醒后会很难受。醒来以后要配合呼吸,不要去拔管,也不要使劲呛咳,护士麻醉后导尿醒来可能会不舒服,需要患者配合。

除了跟患者沟通,丁倩还要跟患者家属谈话,告知普遍麻醉风险,针对患者病情可能存在的特定风险等等,征得家属同意确认。

术前一天,丁倩会做好麻醉前各个方面的准备。前期所有的准备完成后,下一步才是术前麻醉实施阶段。核对患者信息无误,给药过程中丁倩会不断修正计划。

「每个患者对麻醉药物的反应是不同的,差别会很大,一两次给药后,观察患者反应以及药物代谢,才能确定患者的给药规律。同时兼顾手术操作,创伤大时,需要加大镇痛,避免不良反应;没有操作时,调整为保持镇静和小量的镇痛,始终提供一个稳定的麻醉状态。」丁倩解释。

麻醉的第三个阶段是苏醒期,患者手术结束需要苏醒并恢复到一定的生理状态。麻醉后给予镇痛,应对手术带来的创伤问题。针对术后拔管的患者,还需要控制呼吸恢复过程中心率,血压水平,维持循环稳定。

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全麻的患者术后会到麻醉恢复室,再观察一段时间,看看麻醉药物是否完全代谢。在术中高刺激的情况下,患者表现和术后无刺激时候是不一样的,有可能会发生再抑制,或者是镇痛泵的给药和之前体内的药物混合后也可能发生抑制。通过在恢复室观察还可能发现其他问题,比如出血问题,发现循环不稳定,引流出血量比较大时,就可以及时纠正。

确认患者没有问题,就可以送回病房了,但丁倩的工作仍然没有结束。返回病房并不意味患者体内的麻醉药物完全代谢。丁倩会跟病房交班,告知患者主管医生需要注意的事项。比如术中发现血钾问题,补钾的浓度、速度要求,术中补了多少,术后在病房还需要补多少;或是麻醉给药过后可能出现的心率减慢问题,如果患者在病房出现类似问题,主管医生知道原因,可以对症处理。

给护士交代护理注意事项,给家属交代怎么看监护仪,哪些是最重要的部分,出现什么情况要第一时间呼叫护士,教家属怎么用镇痛泵,以上所有工作结束,麻醉工作才算告一段落。如果患者后续出现紧急情况,丁倩也会到场协助临床科室解决问题。

麻醉如何给临床提供更好的服务?丁倩一直在思考这个问题。「打铁还需自身硬」,首先就是不断的提高麻醉水平,同时要与临床形成有效沟通,关注术中操作是否足够轻柔,是否足够无血化,不断加强和临床的配合度。

05

麻醉未来的无限可能

Dingqian

很多八九十岁的高龄患者,心肺功能差,本身风险就大,麻醉药品是让患者从清醒到镇静镇痛状态,从而耐受手术的创伤和刺激,对患者又是一种负荷。

丁倩认为这是所有麻醉医生都会面临的风险,必须承担,但可以通过各种方式来合理的降低麻醉风险。

首先评估手术是不是一定要做,立马要做。如果没有时间让患者情况改善,例如主动脉夹层破裂,一定是越早做越好。

第二就是持续不断的学习。学习最新的药,最新的技术,外科手术的进步。

麻醉药种类越来越多,麻醉医生要熟悉不同药品的作用时间、起效时间、代谢、对循环的抑制情况,针对不同患者,制定出最优方案。例如镇痛类药物,分长效、短效、对呼吸抑制小的、针对内脏神经痛的、针对锐性疼痛性刺激的。药品用法麻醉医生要「如数家珍」。

麻醉工具越来越多

以前的穿刺都是盲探性的,后来有了神经刺激引导、超声引导,让麻醉可视化、创伤更小。还有可视的插管技术,以前气管插管来控制呼吸,现在还有喉罩,种类也多种多样,还能作为工具控制呼吸、参与抢救。工具使用麻醉医生要「手到擒来」。

麻醉理念越来越新

要求更加关怀患者,关注心理学影响;加快康复,以前长时间的禁食禁水,现在可以明确不同食物或是饮料的禁饮食时间,避免患者长时间的术前等待消耗,减少术中快速、大量补液加重心肺负荷,降低围术期管理难度。理念应用麻醉医生要「温故知新」。

探索麻醉学科前景

「就是转变一个思路,患者全程由麻醉或者重症来进行管理,适合手术时,请外科来会诊,手术,术后由我们继续管理患者,保障患者。」丁倩如是说。

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在针对严重免疫系统疾病,尤其是反应最严重的阶段,能否通过麻醉以及生命支持,让整个机体下降到某种代谢程度进行应对,从而度过这个艰难时期,使患者受益。

「就像以前我们小时候看科幻片,身体先冷冻,然后等世界发展到某个阶段了,再复苏。」丁倩说。

脚踏实地,对未来充满信心,孟德看不到的今天,也是医者畅想的未来。

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