原创

大医之道㉞|程亮:一颗亮眼的「星座」

我国每年的心衰患者达四、五百万。随着医疗技术的提高,越来越多高危的心脏病患者的生命能够被挽救,但由此产生的心肌损伤导致的心衰患者,生活质量不仅难以保证, 病情进一步恶化可能危及生命。心衰患者采用何种治疗,如何延长生存周期和保证生活质量成了一个大问题,这正是西安国际医学中心医院心脏病医院心脏外科二病区主任程亮团队为之不断努力的目标。

我国每年的心衰患者达四、五百万。随着医疗技术的提高,越来越多高危的心脏病患者的生命能够被挽救,但由此产生的心肌损伤导致的心衰患者,生活质量不仅难以保证, 病情进一步恶化可能危及生命。

心衰患者采用何种治疗,如何延长生存周期和保证生活质量成了一个大问题,这正是西安国际医学中心医院心脏病医院心脏外科二病区主任程亮团队为之不断努力的目标。

专家介绍

大医之道㉞|程亮:一颗亮眼的「星座」

程亮,心脏外科二病区主任,医学博士、硕士生导师、副主任医师、副教授,第四军医大学西京医院心血管外科心衰专业原组长,中国非公立医疗机构协会体外生命支持专业委员会常务委员,中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会常务委员,中华医学会器官移植学分会心脏移植学组委员。

擅长急慢性心肺衰竭治疗,机械辅助,人工心脏。根据心衰的不同阶段、表现整合药物治疗、电生理、机械辅助、器官移植的系统综合治疗方案,取得了多项创新成果。终末期心衰治疗存活质量及最长存活时间处于国内外前列。

「一举两得」军医路

程亮家中很多长辈都是医生,从小耳濡目染,觉得医生是一个崇高的职业。程亮的父亲在 1983 年的时候得了一次重病,持续了两年。当时刚上三年级的程亮清楚的记得,家里为治好父亲的病废了不少周折,更加坚定了自己学医救人的信念。

「我们那个年代,谁家里没有一顶八角帽或者军帽?小时候穿军装戴八角帽都是常规的,对军队很向往。」程亮从小就有一个军人梦。

军队医疗院校既能学医,又能从军,一举两得!认准方向的程亮努力学习,1993 年以优异成绩考入第四军医大学临床医学专业。

他山之石可以攻玉,程亮的学医之路正是如此。

程亮大学期间,需要掌握临床医学要求的各个方面的知识。「这是有好处的。医学毕竟是个经验科学,有过接触和经验,就更容易去理解,去接受,更容易去思考问题,见得多才能掌握的多。虽然不一定都能用到的,但一定有借鉴和帮助,艺多不压身嘛!」

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1998 年本科毕业,程亮被分入西京医院心脏外科,按照医院安排下临床进行科室轮转,普外、骨科、麻醉、超声、急诊、胸外,这些科室跟心外都有一定关联,尤其超声,依然是很多心脏疾病诊断的第一方法。在观摩手术的时候,程亮并不局限于心脏手术,而是骨科手术,普外手术等都会去学习,吸取主刀医生在手术中的经验知识,包括对疾病的了解,帮助自己提高对心脏手术的认知。

轮转期间除了完成工作任务,程亮还要完成科主任布置的硬性任务:读完两本心外著作,《柯克林/巴勒特-博伊斯心脏外科学》,国内著名心血管外科专家朱晓东主编的《心脏外科学》,并定期向主任汇报学习情况。见识和经验的积累、心外基础的不断牢固,程亮在两年轮转期间获益良多。

2000 年结束轮转之后,程亮继续提升自己的学历,2003 年获得硕士学位,2007 年获博士学位。在程亮看来,学历对于医生来讲并不仅是一张文凭,更是快速提升医学认知的方法。

在硕士,博士学习阶段,程亮相继做了干细胞移植,药物对心衰作用机理方面的课题研究,成绩优异。「做实验,写文章固然是学习阶段的一些成果,但知识的检索总结和经验的积累转化才是提升自己的关键所在」,程亮如是说。

工作学习两不误

程亮读研期间,科里活非常多。他经常是白天上课,晚上「上科」,而科里的工作是从给护士「打下手」开始的。

「我们刚毕业那会,干什么肯定顶不过护士,那就得学啊。」程亮坦言。

从患者管理角度看,心脏外科的高风险,一半在手术,另一半就是术后恢复,特别对于一些危重患者。心外监护要确保患者平安的度过术后恢复阶段,一个经验丰富的护士就显得尤为重要。

针对高危患者,科室成立了一个专门的护理组,程亮每天的工作就是「全副武装」,跟着监护室护士「打怪刷经验」。

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肾脏是一个对循环灌注高敏的器官,如果患者术后尿量异常波动,往往提示组织灌注不足或者有其他问题,监测患者术后排尿就是程亮的一个「学习科目」。「患者插着尿管,我就趴在床边数滴数,数得多了,后来看一会就能估算一小时的排尿量,八九不离十。」日积月累的坚持,程亮练就了一个好本事。

程亮学到的心外监护最为重要的两点是团队意识和防线左移。

例如患者出现心跳骤停的紧急事件,除了立即心肺复苏外,很重要的是召唤团队。「初级的心肺复苏和高级的心肺复苏抢救成功率是完全不一样的,我们需要的不是一个人傻按,而是一个团队去处理,建立动静脉通路、给药、做呼吸、除颤准备、血气分析等等,成熟的有经验的团队能够大大的增加患者复苏的几率」。

「防线左移」这个词儿是程亮在驾校学到的,和医疗有什么关系呢?

在患者没有出现严重问题甚至循环崩溃之前,能够提前发现端倪并给予处置是最关键的。防线的左移能避免使患者和病情处于危险的境地,最大限度的确保患者的安全,「与其跟死神抢人,不如让患者避免同死神见面。」程亮认为高质量的管理使患者安全、平稳度过危险期更有意义。同时也能够大大降低患者的花费。这就是有经验的医生和护士所能够体现价值的地方。

一边积累临床经验,一边学习,程亮不断夯实着自己的基础。2003 年硕士毕业同年,程亮接手科室心脏移植工作,开始快速提升自己的能力。

没日没夜的守患者

程亮认为,心外科医生的提升,手术水平有天赋和技巧因素在内,但总体是能够通过训练逐步提升的。但手术只能解决一部分问题,更重要的在于对患者的管理。手术做得很好,但是患者还是没了,为什么?

人体是需要血液循环才能保证存活的,心脏一旦无法工作,直接威胁生命。所以直到 1952 年体外循环技术的出现,才有了全世界首例心脏直视手术,术中需要通过体外循环维持机体灌注,同时低温、心脏停搏打开进行手术。即便经过几十年的发展,现在的心脏外科手术仍然是高科技含量、高风险的治疗方式,因为心脏是个很容易受到骚扰的器官。心脏外科医生都是「提心吊胆」的在工作,随时随地都会担心患者出现问题。

「医生的治疗是根据检查、经验、数据的一个综合判断,这个判断有可能不对。如果不对,医生查看患者后离开,等发现问题再来看时,患者病情往往会有大的变化,甚至是急转直下。如果就守在床边,患者病情的变化能实时观察,比较治疗预期和患者恢复的差异,随时反思、调整治疗。」程亮那个时候管理心脏移植患者,戏称「守月子」,至少一个月,天天守在患者床前。

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「有一次做心脏移植,我到科里守患者,穿着短袖来的,一个多月后迈出科室的大门,外边风雨交加,别人毛衣都穿上了!我哆哆嗦嗦回的宿舍。」谈起自己守患者的事情,程亮笑道。

行百里者半九十!剩下的路,医生每多迈一步、多走一米,对于患者来讲都可能是生死分定!程亮心无旁骛的守在患者床前,仔细观察病情,反复思考求证治疗,几年时间下来,积累了大量患者管理的经验,在这条路上不断前行。

欲穷千里目 更上一层楼

2011 年,程亮公派前往德国柏林心脏中心学习机械辅助技术,即人工心脏。从德国回来后,程亮经过充分的前期准备,2015 年科室正式开展机械辅助技术。

心脏外科的手术,相当于在车辆行驶的同时修理发动机,要确保人体循环系统在手术期间平稳运行。「国外学习,包括之后几年对机械辅助技术开展的准备,其实都是一个再学习,再认识的过程。」程亮对整个心脏循环的理解和认知又上了一个全新的台阶。

「原来认为心脏只要泵好血就行了,但是之后几年的重新学习,认识到循环应包括两部分。一部分是大循环,即心脏泵血,还有一部分就是微循环,是机体组织末梢对氧的利用。」程亮认为需要去明确的量化评价其中的因素。

第一,心脏泵多少血合适,血多血少会有什么问题?

第二,心脏泵血之后,起到多大作用,氧供量如何?进入微循环后,机体组织利用氧之后产生氧耗量,氧供量和氧耗量之间的关系是什么?二氧化碳的产生量是什么?心脏做功时,泵同样的血,心脏能量消耗是否一样?能耗的高低会对心脏远期造成什么影响?

如何把握?需要去采集和分析数据,进行具体量化。过去我们是定性,现在我们通过定量的方法能够更准确的评价病情,更精确的指导我们的治疗方案。

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程亮通过查阅文献,结合多年治疗心衰的临床经验,提出了心衰治疗过程中心肌能量耗竭理论和减负荷治疗概念,并设计了室壁张力能耗的超声评价方法,与传统的心功能分级分期评价,6 分钟步行实验、峰氧耗量评价相结合,更精准的量化心脏状态和可恢复性。

2017 年,程亮接诊过一位 27 岁的陕北小伙,20 多岁以后就开始有问题。活动不行,稍微一动就特别累;睡眠时由于心脏体积太大,每次收缩时,感觉整个人都在跳,后来甚至感觉连床都在跳。通过检查发现主动脉瓣不全引起的大量血液反流导致的心衰。心脏如同牛心大小,舒张末容积是正常人的 6 倍,而射血分值只有 21%,远低于安全阈值。接诊后通过相应的检查,程亮用量化数据衡量,计算出患者左室室壁张力和左室收缩能耗是常人 10 倍,长期的心肌能量耗竭,导致心功能衰竭日渐严重。

在治疗的选择上,这例患者符合所有的心脏移植手术的指征,应该选择移植手术吗?「移植对于心衰终末期的患者来说是有效的办法,优点是活动能力不受限,但缺点是感染、排斥等后期风险增加,医生一定要判断患者到底是不是终末期。症状反复发作并不是衡量终末期的标准,决定因素是明确患者心脏的可恢复性」。

程亮根据测算量化的数据,提出了预测通过瓣膜置换手术消除超大量返流后,心脏室壁张力降低到正常水平大概 1.2—2.5 倍,能耗降低至正常的 1.8 倍,射血分值也会在可接受范围内。

根据前期的工作基础,就有了心脏移植或主动脉瓣膜置换两种选择。程亮同患者家属沟通,详细解释了病情发生发展的原因,预计手术方式的选择,两种方案的风险以及远期管理,应急预案等,并最终征得家属同意后选择了机械辅助下的瓣膜置换手术,手术关顺利通过,机械辅助关顺利通过,康复关顺利通过,出院后定期的随访和连续的心衰药物方案顺利执行,患者恢复良好,出院后生活状态正常。

在全国的器官移植年会上,程亮汇报了病例并分享了自己的经验,「心脏的可恢复性的评价是最重要的」,程亮是这么说的。

还有一位慢性心衰的患者,经过多家医院很多治疗,症状仍然反复发作,心脏也越来越差,当地医院建议只有心脏移植一条路了,找到程亮这后通过量化评价的方法,提示患者用药方案还有改进的余地,通过调整用药方案,经过一段时间的治疗后,严格的随访也观察到心肌的张力和能耗逐步恢复,患者自觉状态越来越好。

半年后程亮告诉患者「你的心脏日常生活够用了,不需要做心脏移植手术了」。通过专业知识给患者把关、不给患者增加额外的负担、解决患者的问题——程亮认为这是医生价值的最好体现。

三分治疗 七分管理

「心衰患者需要长期稳定的治疗,期间患者大部分的时间是在家中完成,而不是在医院度过,因此自我管理非常重要。」程亮强调。做好自我管理能够延缓病情发展,降低住院率和突发事件发生,让患者状态稳定。这是所能达到的最好状态,也是绝大多数心衰患者的治疗目标。

在医院老老实实接受治疗,回家就「放飞自我」的情况在程亮管理的患者中不在少数。血压、心率、体重这些数据,患者返家后不反馈,程亮就微信,电话轮番轰炸,催着患者坚持测量。「既然接手患者,就要保证治疗的连续性,一定要让他们认识到日常管理的重要性。」程亮成了一个经常「絮叨」患者的医生。

心脏疾病不能在早期有效发现,很多心衰患者真正发病的时候,不是说心脏出了问题,而是心脏已经撑不住了。程亮会和患者沟通的更加深入,让他知道疾病的严重程度。

全盘考虑治疗和应对风险预案、充分尊重患者的选择权,程亮一直选择和患者成为战友,去共同对抗疾病,这也是他处理医患关系的态度,得到了多数患者和家属的认可。

心衰疾病的未来往何处去

程亮指出,心衰实际上是一个很大的范畴,从治疗的角度上往往分为四期。从存在心衰的诱因到心脏形态结构的改变,再到出现了心衰的症状,甚至循环难以维持的阶段,大部分的患者都是到了 C 期出现了心衰症状才就诊,而且很多对于心衰的认识不足,意识不到严重性而导致「医从性」差,没有严格的管理将来预后会带来严重的危害,防微杜渐是重中之重,因此目前已经在做的心衰患者居家日常管理,程亮认为要长期坚持并且要做的更好才行。

另外在心衰治疗方面,程亮也有自己的思考。上世纪 90 年代开始,随着对心衰认识的深入,治疗逐渐从强心利尿过渡到神经内分泌治疗。经历近 30 年发展,神经内分泌治疗已经相对成熟,但还是有一些病人治不好,有一些新问题解决不了。近年来心脏减负荷治疗逐渐被认识并得到重视,通过分析心脏能量代谢,如何量化评价这部分能耗,去降低能耗。能够使更多的患者得到获益。

大医之道㉞|程亮:一颗亮眼的「星座」

成为一名优秀的心脏外科医生,程亮认为理论基础扎实、手术技术精湛、整体医疗理念、缺一不可,更为重要的是贯穿始终的责任心。

通往天堂的路上,医生的工作就是避免有人插队,为每一名患者负责。

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