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宁城县中心医院介入血管外科成功为一位复杂 B 型主动脉夹层患者实施「胸主动脉分支覆膜支架腔内隔绝术」

9 月 22 日,宁城县中心医院介入血管外科成功为一位复杂 B 型主动脉夹层患者实施「胸主动脉分支覆膜支架腔内隔绝术」,此例手术的顺利完成标志着我院处理急性复杂 B 型主动脉夹层的技术水平再上新台阶,对于实现「大病不出县」的目标具有深远意义!

9 月 22 日,宁城县中心医院介入血管外科成功为一位复杂 B 型主动脉夹层患者实施「胸主动脉分支覆膜支架腔内隔绝术」,此例手术的顺利完成标志着我院处理急性复杂 B 型主动脉夹层的技术水平再上新台阶,对于实现「大病不出县」的目标具有深远意义! 

搜病情简介

患者女,64 岁,主因「突发意识不清伴右侧肢体活动不灵 2.5 小时」入院。既往高血压病史 16 年,血压最高 220/?mmHg,口服降压药控制欠佳。曾发生过轻微脑血栓,保守治疗后好转。

患者就诊神外一病区,完善头颅 CT、心脏彩超及腹主动脉彩超等相关检查后诊断「左侧脑出血,破入脑室,梗阻性脑积水,主动脉 B 型夹层」,与患者家属交代风险多学科会诊后,急诊先行左侧脑室外钻孔引流术。手术顺利,术后患者意识恢复,继续给予降压,止痛治疗,患者术后病情平稳后完善主动脉 CTA 检查,明确夹层分型,及主动脉夹层破口处。

与家属商议后转入介入血管外科病区进行下一步治疗。因 B 型主动脉夹层在临床上存在较大夹层破裂及逆撕转为 A 型夹层的风险,患者死亡风险较高。为尽快为患者完成手术治疗,介入血管外科组进行了详细的术前讨论,针对 CTA 影像进行详细的测量,设计手术预案,确定最终的手术方案。

术前 CT

宁城县中心医院介入血管外科成功为一位复杂 B 型主动脉夹层患者实施「胸主动脉分支覆膜支架腔内隔绝术」
宁城县中心医院介入血管外科成功为一位复杂 B 型主动脉夹层患者实施「胸主动脉分支覆膜支架腔内隔绝术」

手术方案确定:夹层破口距左侧锁骨下动脉根部较近,左椎动脉为优势动脉,直管型覆膜支架需要覆盖锁骨下动脉,可能出现脑梗等并发症。患者脑出血术后,搭桥需要开刀手术,创伤较大。患者家属拒绝开刀手术。原位开窗可能发生内漏风险较高。最终确定方案:采用 castor 支架(带分支覆膜支架),既不影响左侧锁骨下动脉及椎动脉供血,又可避免内漏发生。

宁城县中心医院介入血管外科成功为一位复杂 B 型主动脉夹层患者实施「胸主动脉分支覆膜支架腔内隔绝术」

手术在全麻下进行,麻醉师协助监测患者术中生命体征。因术前手术预案制定较准确完善,手术过程较顺利,术中患者生命体征平稳,无明显不适。

术中造影 确认真腔

宁城县中心医院介入血管外科成功为一位复杂 B 型主动脉夹层患者实施「胸主动脉分支覆膜支架腔内隔绝术」

术中支架定位及释放后影像

宁城县中心医院介入血管外科成功为一位复杂 B 型主动脉夹层患者实施「胸主动脉分支覆膜支架腔内隔绝术」

主动脉夹层以起病急,病情危重而倍受临床重视。高血压患者作为主动脉夹层的高危人群,在我县人口基数较大,夹层发病率较高,特别是在冬、春季节。而我县地域狭长,去往外地就医转运风险极高。

以往该类手术的实施尚需依赖外请专家来院手术,手术时间往往取决于专家的空余时间,特别是疫情期间,专家来院手术难度较大,而患者病情危重,在等待手术期间可能出现危重并发症甚至死亡。

此项手术的顺利完成,为我院在救治疑难复杂 B 型主动脉夹层患者上积累了诸多宝贵经验,为下一步急诊手术治疗 B 型主动脉夹层奠定了较扎实的理论和实践基础,做到大病不出县,真正实现「宁城病人宁医治」!

宁城县中心医院介入血管外科成功为一位复杂 B 型主动脉夹层患者实施「胸主动脉分支覆膜支架腔内隔绝术」

小科普

主动脉夹层:

主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。本病少见,发病率每年为十万分之一至二十万分之一,高峰年龄是 50~70 岁,男 女比例约 2~3 : 1。65%~70% 在急性期死于心脏压塞、心律失常等,故早期诊断和治疗非常必要。

病因:

1. 高血压和动脉硬化

主动脉夹层由于高血压动脉粥样硬化所致者占 70%~80%,高血压可使动脉壁长期处于应急状态,弹力纤维常发生囊性变性或坏死,导致夹层形成。

2. 结缔组织病

马方综合征、Ehlers-Danlos 综合征(皮肤弹性过度综合征)、Erdheim 中层坏死或 Behcet 病等。

3. 先天性心血管病

如先天性主动脉缩窄所继发的高血压或者主动脉瓣二瓣化。

4. 损伤

严重外伤可引起主动脉峡部撕裂,医源性损伤也可导致主动脉夹层。

5. 其他

妊娠、梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。

临床表现:

1. 疼痛

大多数患者突发胸背部疼痛,A 型多见在前胸和肩胛间区,B 型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受,起病后即达高峰,呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可不显著。

2. 高血压

大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低甚至增高。

3. 心血管症状

夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全,可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音,脉压增宽,急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变,一般见于颈、肱或股动脉,一侧脉搏减弱或消失,反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音,胸腔积液。

4. 脏器和肢体缺血表现

夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现,肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。

检查:

1. 心电图

无特异改变。病变累及冠状动脉时,可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变,但 1/3 的患者心电图可正常。

2. 胸片检查

胸片见上纵隔或主动脉弓影增大,主动脉外形不规则,有局部隆起。

3. 超声心动图

诊断升主动脉夹层很有价值,且能识别心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症。

4.CT 检查

通过增强扫描可显示真、假腔和其大小,以及内脏动脉位置,同时还可了解假腔内血栓情况。

5. 磁共振成像(MRI)

是检测主动脉夹层分离最为清楚的显像方法。被认为是诊断本病的「金标准」。

6. 主动脉造影术

选择性的造影主动脉曾被作为常规检查方法。对 B 型主动脉夹层分离的诊断较准确,但对 A 型病变诊断价值小。

7. 血管内超声(IVUS)

IVUS 直接从主动脉腔内观察管壁的结构,能准确识别其病理变化。对动脉夹层分离诊断的敏感性和特异性接近角 100%。但同属侵入性检查,有一定危险性,不常用。

8. 血和尿检查

可有 C 反应蛋白升高,白细胞计数轻中度增高。胆红素和 LDH 轻度升高,可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞,甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重链浓度增加,可用来作为诊断主动脉夹层分离的生化指标。

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