胰腺外科治疗进展：腹腔镜、机器人及开放手术

2021 年 8 月 24 日，由嘉会医学研究和教育集团（J-Med）、上海嘉会国际医院（JIH）主办的 J-Med 肝胆胰外科学术沙龙第 1 期——胰腺癌专场顺利举办。首期沙龙由嘉会国际医院外科主任、德国汉堡大学李俊教授主持，复旦大学附属肿瘤医院王巍教授及上海市第一人民医院徐军明教授作为讲者，同与会者就胰腺腹腔镜手术、机器人手术以及开放手术前沿进展进行了专题研讨。

徐军明教授、李俊教授、王巍教授

王巍教授指出，胰腺外科手术的专业性强、风险大，其中胰十二指肠切除术是腹部外科最复杂的手术，其术后并发症的总发生率高达 30%~40%。相较于传统开放手术，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）因切除和重建难度更大、对胰腺外科医生的要求更高，术者学习曲线漫长。

从 1994 年美国 Gagner 教授开展首例胰腺微创手术，到 2019 年我国多中心前瞻性胰腺微创手术（1000 例）研究结果发表，近三十年来，胰腺微创手术在国内外获得了长足发展。目前，胰腺微创手术已日臻成熟，LPD 已能够流程化开展。

入路的选择、钩突系膜的处理以及重建（胰肠吻合）是 LPD 手术的关键。在 LPD 中，入路选择最为关键，其将直接影响对胰头钩突系膜的处理，而根据不同情况，通常可采用动脉入路、动静脉联合入路以及横结肠系膜下方入路。

而对于钩突系膜，则应建立「动脉先行，钩突系膜薄层化（三维立体化）」的程序化处理方式。此外，对于肿瘤切除后的胰肠吻合，王教授表示外科医生应选择熟悉、简便易行且安全的方式进行吻合，确保从机械愈合到生物愈合。

报告中，徐军明教授首先分享了 1 例采用第四代达芬奇机器人切除胰腺壶腹部高分化腺癌的精彩手术录像。

第四代达芬奇机器人（DaVinciXi 外科手术系统）是目前最先进的微创手术操作系统，在前三代机器人的基础上改进明显，更加清晰灵活，操作性更强。采用机器人进行胰十二指肠切除，在分离切除阶段，具备可放大 10 倍的裸眼 3D 高清视野，解剖显露清晰，有助于避免血管损伤、淋巴结清扫更加彻底。

而在消化道重建阶段，机器人机械臂头部可 540°灵活翻转，吻合更加精细且所需时间更短。对于第四代达芬奇机器人的使用体验，徐教授表示，其最大优势在于能够让手术者更加便捷、轻松地进行手术。

在探讨了腹腔镜、机器人等胰腺微创手术之后，李俊教授就胰腺手术如何提高 R0 切除率做了精彩报告。

胰腺癌被称为「癌中之王」，其复发率及转移率较高，患者的 5 年生存率较低。而为了降低胰腺癌的复发及转移，延长患者生存，做到 R0 切除至关重要。根据最新定义，R0 是指肿瘤距切缘大于 1 mm，而 R1 则是指肿瘤距切缘小于 1 mm 或切缘可见肿瘤细胞。

德国海德堡大学通过对切除标本进行染色发现，肿瘤切除后，胰腺的背面及内侧容易残留肿瘤细胞。那么，作为外科医生，如何提高 R0 切除率呢？李教授指出，重点是要确保胰腺背面及内侧的切除范围。其中，对于胰腺背面可紧贴腔静脉及主动脉，一并切除 Treiz’s 系膜及 Toldt『s 系膜；而对于胰腺内侧则更为复杂，应对紧贴胰腺的静脉及胰腺系膜进行切除。

在开放手术中，静脉及动脉的切除和重建技术已相当成熟，进行相应切除及重建对提高 R0 切除率也有重要意义。除手术之外，相关研究显示对于临界性可切除胰腺癌，应结合新辅助化疗来改善患者的切除率和总生存率。

会议最后，与会专家学者就胰腺腹腔镜、机器人以及开放手术如何选择以及新辅助化疗在胰腺癌治疗中的应用前景等问题展开了热烈讨论。后续，J-Med 肝胆胰外科学术沙龙将定期为大家奉上学术大餐，为推动肝胆胰外科规范化诊疗搭建交流平台，敬请期待！