欧洲肿瘤外科学会前主席，他的「中国梦」是什么？

上海嘉会国际医院乳腺外科主任、欧洲肿瘤外科学会（ESSO）2018-2020 年度主席、 复旦大学附属肿瘤医院名誉教授 Tibor KOVACS 教授近期接受了菠萝因子的访问，菠萝说：

Tibor 教授是欧洲肿瘤外科学会（ESSO）2018-2020 年度主席，是保乳整形领域的翘楚。他一直在欧洲工作，但最近却突然全职搬来了上海，所以我去找他聊了一下，覆盖了我感兴趣的中外差异，保乳整形手术，多学科会诊，医生培训，癌症筛查，遗传风险，等很多话题。最重要的一个问题：「你来这里，有什么梦想？」

面对菠萝的连环 20 问，Tibor KOVACS 教授都是怎么回答的呢？接下来，就让我们一探究竟吧~

Q1：您为什么会想到来中国？

我在英国的时候，白天在公立医疗系统（National Health Service，NHS）日常上班，晚上到一家私人医院工作，每周如此。虽然不能说无聊，但这对我来说已经缺乏挑战性，所以我想做一些改变。我考虑过不同的选项，比如去法国，但最后我选择了中国。

第一，我看中了这个完全不同的环境，不仅是地理上很远，文化也迥异，而且医疗系统也非常不同。我总是对亚洲有一点好奇，包括生活方式、食物和人。

第二，中国有着欧洲无法比拟的患者数量。在英国做科研，经常遇到的困难就是没有足够的患者。举个例子，我曾经工作过的地方是伦敦最大医院之一，一年有 400 位乳腺癌患者，但在上海，复旦附属肿瘤医院一年有 6000 多位患者！

第三，我所在的这家医院条件很好。这里有完备的放疗和化疗设备，非常好的手术室，硬件设施完善，和我所需要的一切，非常吸引人。

高质量和标准化的癌症治疗，是我最感兴趣的。我知道如何建立一个乳腺癌管理中心，如何设置多学科诊疗（MDT）系统。医院的管理和行政团队非常支持我做这样的探索。

这些就是我在这里的原因。

Q2：您来中国后，最惊讶的是什么？

我以前对中国了解不多，但从小也在社会主义国家长大。我出生在罗马尼亚，后来去了匈牙利，在那里一直生活到 40 岁。我完全没有想到，现在的中国是如此发达，上海这么现代化。

我来之前，还担心能不能找到欧洲的食物，比如能不能吃到披萨？后来我发现，在上海可以吃到更好的披萨。

上海很多道路两边都种满了鲜花，这在欧洲没有的。这些东西，都让城市的生活变得更美好。

Q3：您在中国工作一段时间了，这里的患者和英国比有什么不一样？

中国患者有个习惯，那就是一般喜欢去 2 到 3 个地方寻求治疗意见，这对我来说是不可思议的。

刚开始我觉得被冒犯了。她们为什么不相信我呢？我明明用了所学到的专业知识，并努力做到最好。但她们仍然在咨询过我意见后，又去问别人的意见。这让我很惊讶。

Q4：你觉得她们为什么会这样做？

我觉得是因为他们对收到的治疗方案缺乏信心。

大家对指南的理解并不完全相同，所以不同医生的意见可能有差别，甚至是完全不同的治疗方案。我的很多患者去问了一圈，最后还是回来了。但她们分享给我别人告诉他们的方案，确实有些是差别很大的。

按道理，如果大家都遵照指南，在大多数情况下，不同医院应该会给出类似的治疗方案。当然如果是非常复杂的情况，那可能会有争议，但总体上应该是非常接近的。比如应该先化疗，还是先做手术？

Q5：有一种说法，指南适用于「平均」患者，但癌症其实是需要个性化治疗的，每个人都不一样，所以指南还不如个人经验。您怎么看？

我认为遵循指南是最好的方向。根据指南，大家仍然可以进行多学科诊疗（MDT）团队的讨论。但这不是医生自己一个人决定，而是需要和同事讨论。因为癌症治疗越来越复杂，涉及多个学科，任何人都不可能面面俱到。

据我了解，中国一些大的肿瘤中心已经这样做了。不是一个人做决策，而是靠一个团队。

Q6：我认为很多地方仍然缺乏真正的多学科诊疗。很多患者一旦被发现肿瘤，就被推荐先做手术。您是外科医生，如何决策先做手术，还是先采用其它治疗方式？

这种情况我确实见过很多次。有的患者来我这里寻求诊疗意见，但她们已经在其它地方做了手术。而手术之前并没有进行多学科诊疗，也没有人和她们讨论任何其他选择。这和我们这里完全不同，我们每个病例都必须要进行多学科诊疗讨论。

患者接受任何治疗之前，医生们会讨论所有的影像细节、病理活检结果、各种分子检测（比如 HER2 表达量、雌激素受体表达量）等。所有的信息都会被呈现和讨论。肿瘤外科医生、肿瘤内科医生、放疗医生、影像科医生、病理科医生，甚至护士，会一起进行讨论，然后基于可用的指南，来共同决定治疗方案。

即使需要手术，也并不一定是第一步，实际上很多患者一开始会用化疗来缩小肿瘤，这被称作「新辅助治疗」。

Q7：您一直在推动乳腺癌的肿瘤整形保乳手术。这个方向为什么很重要？

乳腺癌的治疗在过去的 15~20 年发生了巨大的变化。由于新药和新方案的出现，整体治疗效果越来越好，患者的寿命更长，甚至很多能被治愈。这些人治疗完成后，都希望回到正常的生活。

而阻止她们回到正常生活的重要因素之一，就是手术带来的副作用，比如乳房切除或变形。由于这个需求，肿瘤整形外科手术开始出现。这是一种复杂的方法，是癌症手术和整形外科技术的结合。在切除肿瘤的同时，尽量获得更好的美观效果。

我们不仅仅是切除肿块，更是重建乳房让其获得更美观的效果。如果能让乳房跟手术前看起来一样，为什么不呢？这是非常重要的。

在我看来，肿瘤整形保乳手术不是一个选择，而是主流的标准疗法，对多数患者而言应该是很好的一个选择。

Q8：听起来很好。但很多人担心保乳手术切得更少，会不会增加癌症复发的风险呢？

这是很好的问题，也是开发这项技术医生最初的担忧。但现在我们已经不担心它的安全性问题了，因为有几项研究直接对比了传统的乳腺癌手术和肿瘤整形保乳手术，发现在复发率上没有任何的不同。所以我们并没有牺牲疗效来达到美观，已经有足够证据证明它是安全的。

Q9：做乳房重建手术有没有年龄限制，比如 50 岁或 60 岁之前？

完全没有，这取决于客户的选择。我有患者在 70 岁左右做了乳房重建手术。

比起年龄来说，健康状况更重要。如果患者有其他疾病，比如糖尿病或者高血压，那手术更复杂，风险更高，或许不适合保乳。但如果一个人很健康，并且她愿意这样做，为什么不呢？

在中国，很多 60 岁以上的人非常活跃，非常自信，她们每天在公园里锻炼、跳舞，或者游泳。如果彻底切除乳房，没有重建，那对她们的自信心和生活质量都会有很大影响。

Q10：除了身体不好，有没有不适合保乳的人呢？

如果不愿意放疗，就不能选择保乳。因为保乳手术必须和手术后的放疗一起。简单地说，保乳+放疗，效果才和乳房全切手术是一样的。

如果不放疗，保乳手术有 30% 的复发风险，远比乳房全切手术高，但加上放疗后，二者的复发风险就没有差别了。

放疗技术也在提高，以前是做 5 周，我们现在用新技术，只需要放疗 3 周。研究发现，这两种方法的效果是相同的。时间更短的话，患者依从性更高些。

如果患者不希望接受放疗，那么就需要进行乳房全切。

Q11：据我了解，相对欧洲而言，中国患者做保乳手术的比例并不高。您觉得是为什么？

不仅是在中国，还有很多其他国家，都存在这个问题。主要原因是教育和培训还没有跟上。

一方面是乳腺外科医生缺乏整形手术的知识。做肿瘤整形保乳手术需要一些额外的训练，以前乳腺外科医生的培训并不包含这项技术，所以他们得再去上课，并且花时间训练。

另一方面是有些客观因素让大家选择保乳有顾虑。例如，很多专家说亚洲女性的胸部平均较小，如果有肿瘤，切除后只有更小的空间去重塑乳房，更难实现保乳。这某种意义上是正确的，但并不绝对。现在我们仍然有很多种方式，即使乳房偏小，也能完成比较好的塑形效果。

所以我不太接受这些客观理由，我更认为这是和训练相关。

Q12：站在外科医生角度，这是一个更难的手术吗？

总的来说，谈不上更难，但它要复杂一些，会耗费更多的时间。

尤其是在繁忙的医院，因为有太多人排队等待手术，所以医生完成手术的速度，可能比美观更重要。有人会觉得做保乳手术是「耽误时间」。这可能也导致大家不愿意选择这个手术。

Q13：既然要花更多时间，能不能靠更高的收费来提高医生做保乳手术的积极性呢？

这又是另一个很大的问题。不止是中国，在很多西方发达国家，医生都无法因为做了更复杂、更长时间的手术而收取额外的费用。

保险公司不会额外报销乳腺癌手术中肿瘤整形或乳房重建部分的费用。如果你去要求这部分额外的报销，保险会拒绝，他们认为这是癌症手术，不是整形手术，虽然你花了更多时间来做整形的部分。

有意思的是，如果患者先做了普通的肿瘤切除手术，以后需要额外做整形手术，他们反而会报销。这是不合理的。主要还是保险公司不理解同步整形技术的意义。

在英国也是一样。

但不管收费怎么样，我们仍然应该推广肿瘤整形保乳手术，因为这已经是乳腺癌手术的标准做法。如果有更新的做法，能得到更好的结果，不这样做是违背道德的。

Q14：有这么多的挑战，那你觉得中国推行保乳手术有希望么？

我还是乐观的。

中国有一些大的中心已经开始进行整形培训。中国外科医生对此有极大兴趣。我最近就开了个很大的教学课程，有 30 多人在这里现场学习，有几百中国医生在线学习，甚至还有 500 名中国以外的观众。他们的反馈很积极，认为是一门很好的课程，很喜欢我们这种动手操练的教学方法。

整体来说，中国这方面发展相对缓慢，但在向着正确的方向走。

Q15：我们换个话题，来谈谈预防性手术吧。前几年，好莱坞影星安吉丽娜·朱莉查出自己携带遗传风险基因（BRCA1 突变）后，就预防性切除了乳腺和卵巢。这个选择引起了很大的争议。对于朱莉这样携带致癌风险基因的人，您推荐做预防性手术吗？

这是一个很好的问题。做这个决定，也需要多学科专业团队。

我曾参与了由遗传学家和医学专家组成的大型团队，专门做针对乳腺癌和卵巢癌的预防管理。

如果客户被诊断有风险基因突变，那她一天可能会来见 6~7 位专家，一个接着一个。首先会有遗传学家向她们解释：携带的特定突变意味着什么？目前的统计数据是什么？一辈子患癌的概率是多大？等等。

在此之后，她会依次见不同的专家（内科、外科、放疗科等），给她们分析降低风险有哪些选择。她不一定要手术，也可以是其他的方法，比如严格的随访，定期的筛查。所有的选择方案，都会与客户进行讨论。

我们叫她们「客户」而不是「患者」，因为我们认为她们不是病人，而是健康的女性。她们只是有很高的遗传风险患上某种疾病，但这不是 100% 会发生的，也许永远都不会发生。这是对待这些人和癌症患者之间的巨大差异，整个管理模式是不同的，方法也是不同的。对于这些客户来说，你给她们的是一种选择，这和推荐癌症治疗方案完全不一样，你必须非常小心。

对于癌症患者来说，已经有肿瘤需要立刻处理，所以你推荐的是明确的标准化治疗方案。但对一个健康的高风险女性，面对的不是肿瘤，而是一个潜在风险。肿瘤可能永远不会发生，所以你不能建议所有人都把乳房切除，因为手术本身也有风险和副作用。

作为临床医生，你的任务是提供完整信息，帮助客户来做决策。

就预防性手术而言，你必须让她们意识到，一方面，如果做了手术，可以把乳腺癌风险降低到平均水平以下，这是好消息。但另一方面，切除卵巢或者乳腺后，性生活可能会被彻底改变甚至消失，手术中也可能出现各种意想不到的危险。

对于客户，这是一个非常重要的选择。最终怎么选是客户来决定的。

Q16：让我们聊聊筛查。乳腺癌的筛查应该怎么做？

在欧美，乳腺癌有非常标准化的政府筛查计划，这也是有指南的。

筛查通常从 40 岁左右开始，最主要的方法是乳腺 X 光造影。中国有个常见误解，认为超声是乳腺癌的最佳筛查方法。我见过很多 50 岁以上的女性，每年做好几次彩超，但从来没有做过乳腺 X 光造影，这是不对的。仅做超声检查可能会漏诊早期的癌症。

我会推荐大家 40 岁左右开始，至少每两年进行一次乳腺 X 光造影。

Q17：但听说中国女性的乳腺比较致密，只做 X 光可能会漏掉 30% 的早期乳腺癌？

首先，乳房 X 光技术已经发生了变化。我们目前用来筛查的是乳腺断层摄影技术，它对致密性乳腺筛查效果更好。

当然，如果有人乳腺密度实在太高，医生对图像不满意，那么可以进一步做超声或者磁共振（MRI）。磁共振对于高风险的年轻女性比较有价值。

Q18：磁共振如果这么有用，为什么不干脆每个人都直接用它来筛查？

磁共振费用很高，而且仪器数量有限，所以并不适合用于大范围筛查。对多数人来说，它和 X 光是相同的效果，完全没必要。

另外磁共振也有局限。它很敏感，并不是专门为早期肿瘤筛查而设计的。磁共振会发现很多异常，但不一定是肿瘤。事实上，有些过度使用磁共振的地方，有很高的乳房切除率，我认为存在过度诊断。

Q19：您计划在中国呆多长时间？

我刚签了新的三年合同，所以至少要那么久（笑）。

Q20：您的目标是什么？

我想把这里发展成先进、全面的乳腺癌管理中心。

我希望能给患者提供一站式诊断。中国患者，现在经常要跑好几遍医院才能确诊，一次做一个检查，很辛苦。在理想的情况下，患者应该一天就可以做所有的影像学检查和活检。

一个好的乳腺癌管理中心可以提供所有的服务。而不是简单给患者做完手术，就把她们送走。除了各种多学科的治疗，我们还能提供她们需要的全程支持服务，包括心理支持，营养支持等。